口服营养在肿瘤治疗中的应用价值

李洪丽 柯红(通讯作者) 聂成刚 金锦莲

443002三峡大学第三临床医学院，葛洲坝集团中心医院肿瘤内科，湖北 宜昌

随着肿瘤发病机制的研究进展，肿瘤的治疗方法也在由单一方法发展为多种治疗方法联合应用，但无论选用何种肿瘤治疗方式，肿瘤的营养治疗在整个治疗过程中都占有举足轻重的位置。据统计，恶性肿瘤患者中40%～80%存在营养不良，而肿瘤相关性营养不良是影响癌症患者预后的不良因素。因此，当恶性肿瘤患者摄入的营养不能满足机体需要或出现恶病质时，除去消化道结构不健全的特殊情况，其余患者都建议优先选择口服营养补充(ONS)[1]。

口服营养概述

ONS是经口肠内营养的一种常见方式，主要是指在医师、营养师或其他专业人员的专业评估和指导下，由患者自主经口服用含有多种营养素的肠内营养补充剂。口服营养剂不光剂型多样(半固态、液态、粉末状)，而且可满足完整营养素需求、部分营养补充、唯一营养来源等多种不同的营养需求模式，具有适应人体生理需要、易获得、安全经济、并发症较少等特点，现已成为部分肿瘤患者营养治疗的首选方式[2]。

口服营养的应用

口服营养应用必要性：中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会对15 112例肿瘤患者的调查显示，营养不良在肿瘤患者中普遍存在，67%的住院肿瘤患者存在中、重度营养不良。约20%的患者最终死于营养不良，营养不良影响抗肿瘤治疗的成效。因此，对于肿瘤患者而言，需要在积极治疗肿瘤原发病的同时，通过有效的营养评估和诊断，发现营养不良的患者，及时给予营养治疗[3]。癌症相关营养不良的发生机制特殊且复杂，主要表现为恶病质。一项临床研究发现肿瘤患者的恶病质可发生在疾病的任何阶段，其病理生理过程不同于单纯营养摄入不足，常表现为骨骼肌、脂肪的丢失，并逐渐恶化为体重及体力的下降[4]，因此对于这部分人群，营养补充就显得尤为重要。近几年，肿瘤基因组学和免疫组学研究进展迅速，Ross等的研究表明，营养素和其他生物活性成分可调节miRNAs表达而发挥抗癌作用。更有研究显示，营养因素可调控肿瘤发生、发展过程中miRNAs表达和它们的miRNA靶标，从而影响疾病的进展[5]。某些营养素包括谷氨酰胺、微量元素等可以通过选择性激活或抑制体内基因表达，调节免疫微环境，预防肿瘤的发生，而Maruyama T等[6]的研究发现在口服营养中加入免疫营养更有助于改善胃、食管肿瘤患者术后的免疫功能，从而影响肿瘤患者的术后恢复。新辅助放化疗癌症患者中，恶心、呕吐、食欲下降等不良反应发生率高，ONS的开展可以增加患者营养摄入量以减少治疗相关的摄入减少、体重丢失及治疗中断率[7-8]。ESPEN指南推荐ONS是肿瘤放化疗患者的重要营养治疗途径[9]。门诊肿瘤患者由于受到肿瘤原发病、消化道症状、心理情绪因素等的影响，营养不良的发生率较高。大多患者日常补充无法满足机体需要，此时ONS就成为这些患者获得营养补充的主要方式。Stratton RJ等[10]对84个临床试验共计2 570例社区患者的临床资料进行系统评价后发现，ONS对肿瘤和手术后等不同类型疾病均有良好的效果。结果显示，与普通膳食组相比，ONS组体重增加更为明显(95%CI=2.69%～9.2%)，能量摄入及身体机能恢复亦优于常规进食组，因此，不断有学者经研究后推荐在家居肿瘤患者中开展口服营养。

口服营养的优点：肿瘤患者常常由于肿瘤本身引起的消化道梗阻、胃肠道吸收功能紊乱及癌性厌食，放化疗产生的恶心呕吐、腹泻等不良反应，导致营养吸收障碍等；有些肿瘤甚至可引起组织细胞炎性介质生成增多，诱导肌肉蛋白或体脂等组织降解，造成组织消耗和营养不良；部分经外科手术切除的肿瘤患者，术后常常处于高分解状态，在这些因素的影响下，营养补充治疗，尤其是口服营养的地位日渐凸显。林欣等[11]的研究发现ONS和TF均能明显改善。高龄患者的蛋白质营养状况，但TF给患者带来不适感，故在条件允许的情况下，尽量采用ONS作为营养补充。国外有研究表明全营养配方的口服营养中含有丰富的乳清蛋白，它易于吸收，能提高肌肉蛋白的合成率，改善患者体质，有效地对抗肿瘤患者恶病质；同时其中的左旋肉碱、牛磺酸等还可以增强食欲，改善化疗不良反应，降低肿瘤复发风险。益生元及膳食纤维的摄入，更能逆转肠道菌群失调，降低患者死亡率。一项研究发现，胃恶性肿瘤围术期内应用口服免疫营养制剂可以提高肿瘤患者CD3、CD4水平，增加免疫功能，减少机体炎性反应，促进蛋白质合成，保护肠黏膜屏障功能，从而提高生活质量，增加生存期[12]。Okamoto等[13]发现，胃癌患者术前连续7 d口服含有精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸的营养补充剂，可以减轻手术后的炎性反应，并能维持机体免疫水平，减少术后感染的发生。Klek等[14]发现，营养不良的胃恶性肿瘤患者若术前口服免疫营养制剂，可缩短术后的住院时间，从而降低术后感染发生率，减少住院成本。一项国外的多中心、临床回顾性研究发现腹部手术患者围手术期给予ONS可以减少术后并发症，使治疗净费用节省13.2%；营养护理费用显著下降54%。一项意大利的回顾性队列研究发现，在头颈部肿瘤患者放化疗早期持续给予营养评估及口服营养补充进行营养干预，可以显著改善患者体重下降，降低肿瘤治疗中断率。口服营养制剂同肠外营养(PN)相比，能有效地保护肠道免疫、化学屏障的完整性，避免菌群失调。同时，研究发现与PN相比，ONS可提高肿瘤术后患者血清白蛋白和转铁蛋白水平，降低肺部感染和吻合口瘘的发生率，且术后营养水平恢复更快。故临床上口服营养在围手术期、放化疗阶段、保守治疗中均可以开展，早期对患者的营养状况进行评估、干预，对癌症患者的整体预后有一定的影响。成人口服营养专家共识推荐指出，存在营养风险或营养不良的手术患者围手术期应用ONS，预计围手术期不能正常进食超过5～7 d或口服进食少于目标热卡和蛋白质的60%时，术前应给予ONS，术前ONS至少使用10～14 d，非限期手术患者则推荐使用ONS直至营养指标改善或满足手术条件为止，术后早期经口进食无法满足机体需要时也推荐口服营养。而对于肿瘤患者，该共识指出，肿瘤患者可考虑使用含有鱼油等免疫成分的ONS，营养不良或营养不良风险的肿瘤患者，应首先进行营养教育，当经口进食无法满足时，早期给予ONS；进行放化疗的患者应个体化营养教育联合ONS治疗来避免营养状态的恶化，维持营养素的摄入，增加治疗耐受性，避免放化疗的中断。但该共识并未就肿瘤患者ONS具体目标值、配比、热卡需求量给出参考意见，临床上通常补充400～600 kcal/d，可分5～6次补充，可予餐时、餐间、不定时补充等，具体视患者营养情况及耐受度而定。

讨 论

虽然ONS优点多，但在临床上应用中仍存在一定阻力，究其原因，主要是因为多数口服营养剂口感差；患者不耐受；易增加外科手术术后吻合口瘘等并发症；家属不认可、不接受，一味错误认为经静脉营养的才是最有效的等。同时对于口服营养的应用时机、具体配比方案及日均补充量仍存在一定的争议，因此有待于更多临床研究进一步达成共识，同时生产厂家在口服营养制剂的研发制作中，应尽可能改善制剂口味，提高患者的接受度。临床诊疗中医护可加强宣教，尽可能凸显口服营养的优势。