七氟烷吸入麻醉复合阴茎背神经阻滞在儿童包皮环切术中的应用

曾焱 段宏 成黎明 苗琼 陈春燕 张玉龙

650228昆明市儿童医院麻醉科

包皮环切术是国内数量极为庞大的日间手术或门诊手术，在我院寒暑假高峰期，每天要完成近200例包皮环切术。该手术主流的麻醉，都是阴茎背神经阻滞。绝大多数患儿能主动配合；少数会抗拒，但经过医护人员“软硬兼施”，最终都会妥协；只有极少数患儿，坚决不愿尝试。因此，针对这一部分患儿的需求，我科推出七氟烷吸入麻醉复合阴茎背神经阻滞，“吹气球不打针”，全程无痛苦，患儿乐意接受，积极配合，操作简单，效果确切，是解决患儿“疼痛恐惧症”的一个好办法。

资料与方法

2017年7月-2018年12月收治包茎、包皮过长患儿80例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄5～10岁。

麻醉前准备：患儿入手术室前将室温升至25℃；准备好各种型号的口咽通气道(以备呼吸道梗阻的时候使用)、合适的面罩；调试好麻醉机(Detex.Ohmeda Aestiva/5 7900)和监护仪(Detex-Ohmeda S/5)。

麻醉方法：所有患儿均乐意接受吸入麻醉，将七氟烷蒸发罐开到8%，氧流量4～5 L/min，吸氧浓度100%，将麻醉机的压力阀完全打开，让患儿自己呼吸，安静入睡后降低七氟烷浓度至4%～5%，氧流量2～3 L/min，继续面罩吸入，连接心电、血压、脉搏氧饱和度仪并监测，保温。待患儿睫毛反射消失，即可由外科医师实施阴茎背神经阻滞。阴茎背神经自耻骨联合下阴茎根部2：00及10：00处发出，沿阴茎长轴延伸至阴茎头。因此，阻滞时用皮试针头于阴茎根部及 2：00、10：00 处各 注 射 1.25%利多卡因共5～8 mL，退针后用无菌小纱布按摩一下注药部位，促进麻药扩散吸收，即可施行手术，手术时间7～10 min。术毕停七氟烷，观察患儿约10～15 min就能唤醒，清醒质量好，能清楚对答，无躁动，无恶心、呕吐，术中无知晓，约5 min后可下地行走，只是双腿稍无力，须有人搀扶，由护士送回日间病房。

结 果

所有患儿均愉快接受麻醉，全程无痛苦，术中未出现任何不良事件。说明在儿童包皮环切术中应用七氟烷吸入麻醉复合阴茎背神经阻滞，患儿乐意接受，操作简单，效果确切，可推广应用。

讨 论

包皮环切术是一种常见的小手术，本院已纳入日间手术。日间手术要求当日完成入院、手术、出院。在暑假和寒假高峰期，我院外科每天要完成手术近200例。其中绝大多数在阴茎背神经阻滞麻醉下施行，手术和局麻均由外科医师实施。国内主流的麻醉也是阴茎背神经阻滞，只是在此基础上，有了一些改进。王海临在包皮环切手术中行阴茎背神经阻滞联合系带处浸润麻醉[1]，可有效缩短麻醉起效时间，效果优于传统经典阻滞。查树雄等改进阴茎背神经阻滞用于小儿包皮环切术或环套扎术[2]，效果优于传统经典阻滞。张斌等在1 000例患者行包皮环切术中[3]，比较阴茎背神经阻滞联合系带处浸润麻醉的麻醉起效时间、麻醉药物用量、术中和术后疼痛视觉模拟评分(VAS)，均少于传统阴茎背神经阻滞。尹琪等在45例患儿中观察超声引导改良阴茎背神经阻滞，给予0.2%罗哌卡因+0.8%利多卡因混合液0.1 mL/kg[4]，联合酮咯酸氨丁三醇1 mg/kg预先镇痛，用于包皮环切术中安全有效且具有良好的术后镇痛效果。金晓伟等在120例患儿行包皮环切术中发现，超声引导会阴入路阴茎背神经阻滞[5]优于体表解剖定位法阴茎背神经阻滞和骶管阻滞。术中所需丙泊酚总量明显减少，术中体动、呼吸抑制及阴茎肿胀发生率降低，苏醒时间明显缩短；术后各时点疼痛评分均较低，对乙酰氨基酚栓使用率降低，术后未见恶心、呕吐及躁动发生。杨涛等利用计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、知网、万方数据库的所有有关利多卡因乳膏和阴茎背神经阻滞在包皮环切术中麻醉效果比较的随机对照试验的文献，最终纳入9个随机对照试验[6]，共1 583例患儿，结果显示在儿童(＞2岁)中，均表明阴茎背神经阻滞的麻醉效果优于利多卡因乳膏。胡小华等在包茎或包皮过长患儿1 500例中行包皮环(套)切术[7]，年龄3～13岁，术前90～120 min在阴茎根部局部麻醉穿刺处皮肤及周围涂布复方利多卡因乳膏，用保鲜膜覆盖。局部麻醉时皮肤疼痛反应明显减轻，减少手术时间(7.3±1.4)min，术后未见严重并发症，患儿术中感觉无痛或轻微疼痛比例97.86%。从以上资料可以看出，国内同仁在减轻患儿的疼痛、提高手术麻醉安全性和有效性方面，做了很多努力。但清醒的情况下实施阴茎背神经阻滞，极少数患儿由于恐惧疼痛，极不配合，如果强行实施，恐对患儿造成精神上的伤害，为满足这部分患儿的需要，我科在七氟烷吸入麻醉复合阴茎背神经阻滞下实施手术，达到很好的效果。七氟烷可控性好，血气分配系数低(0.65)，麻醉诱导和苏醒迅速，停药后大部分从呼吸道排出，最适合用于小儿麻醉。患儿在无惧怕的状态下平静接受七氟烷吸入，入睡后再施行阴茎背神经阻滞，整个手术过程中，患儿无意识、无疼痛。这样的麻醉方式，使患儿能在0.5 h内走着进来、走着出去，的确具有其他全麻药所不能比拟的优势。