传统医德在当代医德教育中的价值启示及实现路径*

张立方

(上海健康医学院马克思主义学院，上海 201318,825860142@qq.com )

医学生作为我国医疗卫生行业的生力军和预备队，其思想道德水平对今后卫生行业整体的服务水平具有决定性影响，直接关系到建设和谐社会的大局和“健康中国”战略目标的实现。因此，重视和加强医学生的医德教育具有十分重要的现实意义。中国传统医德是指传统医学在历史发展过程中，在儒家思想主导下建构和发展起来的以德性为基础的医学职业道德和从业准则。传统医德虽有一定的历史局限性，但有很多内容超越了所属的时代，揭示出与人类社会或个体相关的一些问题。医学院校应借鉴和运用这一宝贵的文化资源，为当前医德教育提供价值启示。

1 医学院校医德教育问题分析

1.1 与专业教育相比，医德教育没有受到应有的重视

作为专科性院校，绝大多数医学院校虽然能够按照中央和教育主管部门的部署与要求，不断加强大学生医德教育，努力实现立德树人的育人任务。但不可否认的是，一方面，受市场经济意识和医学领域“技术至上”观念的影响，一些高校在人才培养方案与教学目标上以培养提升学生的医学知识和技能为主，在实际工作中往往把大部分的人力、物力和财力投入医学知识技能的教育教学中，偏重专业教育轻视人格修养，强调智力训练忽视德育培养。医德教育课程被弱化、边缘化；另一方面，医学专业教育与医德教育孤立进行，没有形成合力，专业教师往往只注重知识和技能的传授，学科育人意识不强；医德课程教师多为文科出身，授课内容往往与专业知识联系不够紧密，缺乏学科间的相互渗透，降低了医德教育的吸引力。因此，医学生将主要的精力和时间投入繁重的医学知识学习中，而投入医德教育的时间和精力非常有限。在多元化的社会中，互联网带来的海量信息、国内外思潮的冲击、物质利益的极大诱惑等，使得还没有形成稳定的世界观、人生观和价值观的医学生陷入困惑、迷惘之中。部分学生走上工作岗位以后，仅仅把医学作为个人谋生的职业而忽视了患者的利益，或者只专注于对疾病的治疗与研究而忽视了对患者的尊重和关怀，导致医学目的的偏离，导致不和谐的医患关系。

1.2 以职业为中心开展道德教育，导致医学生个人价值和社会公共价值相互割裂

在“人的自由而全面发展”命题指导下，当代医学院校的医德教育在课程设置上至少应包括两个方面的内容：一是专业性的道德教育，主要由医学伦理学、医学心理学等课程来承担；二是非专业性的道德教育及人文素质教育，这部分主要由思想政治理论课等课程来完成。然而，目前在大多数医学院校这类课程没有受到应有的重视，调查显示，对思想政治理论课感兴趣的医学生仅占2.5%，而医学伦理学和医学心理学等课程却受到34.3%的医学生的欢迎[1]。医学院校在课程设置和教学内容上也偏重于后者，因此，当前医学生的道德教育带有典型的西方职业伦理教育色彩。西方职业伦理特别强调职业群体内部的道德感，具有某种封闭性，其中的个体虽然也接受普遍性道德的约束，但首先要注重的是自身对该职业群体的道德责任。涂尔干认为：职业人个体对职业群体的道德感，源于对所属职业群体利益的依附[2]。马克斯·韦伯也指出：这种职业伦理观在促进了资本主义发展的同时，导致了工具理性的过度膨胀，行动者纯粹把效果最大化作为追求目标，而漠视人的心理、情感和精神价值，职业活动仅仅具有谋生的价值[3]。在功利化的工具理性影响下，物质和金钱成为现代人从事职业活动所追求的直接目的，很多医学生认为自己“吃的是技术饭”，对政治和社会问题漠不关心，“就业至上”成为学习的唯一目标。因此，当前医学院校道德教育中以职业为中心的指向，导致医学生个人价值与社会公共价值相互割裂，社会责任意识淡薄，与医德教育所要达到的“人的自由而全面发展”的目标，具有一些精神气质上的分歧。

1.3 德性伦理教育边缘化，生成难以克服的道德困境

德性伦理以道德直觉理论为基础，它关注个体德性的培养，力图通过告诉人们如何通过道德修养而达到自我完善，具有内在精神性和自律性特点。规范伦理则认为直觉和冲动是靠不住的，它关注的是社会公共伦理秩序和伦理规范，力图对人们如何行动提供合理的指导从而实现个体或社会利益的最大化。规范伦理被认为更适合现代社会生活而跃升为医学伦理学的主流，但也使医德教育不可避免地带有工具化的倾向。受此影响，当今医学伦理教科书充斥着大量的原则和规范。规范伦理可以提高人对规范的认识能力，对于澄清行为的合理性有重要作用，但是，规范伦理提供不了道德动机的恰当说明[4]，很难让那些以记诵规范、通过考试为学习目标的医学生深入理解道德行为发生的过程。美国医学伦理学家埃德蒙·D·佩莱格里诺认为，医学伦理原则只是底线要求，医学目的则超出这一底线要求，是要追求医学实践的完满[5]。德性行为既包括义务行为，又包括超出义务范围的任何好的行为，德性伦理以追寻完美为目的，是一种主动伦理、积极伦理，有助于医学目的的实现。然而，德性伦理因其抽象性、空洞性，在实践中缺少强制约束力，则被认为是多余的。德性伦理的边缘化，冲淡了道德的价值本性、历史本性和人学本性，从而生成了自身难以克服的理论困境和现代性道德困境。面对新的境遇和行为，规范的确定性和稳定性极有可能蜕变为封闭性和僵化性而显得无所适从。片面强调对规范的遵守，容易使人变成被动地服从外在约束，缺乏内在道德自省与道德自律的机器，丧失人的主体性，这与人的自由全面发展理念背道而驰。而德性属于个体能动的内在品质，是医德规范的灵魂。即使在没有外在规范约束的情况下，一个品德高尚的医生也往往能够驾驭各种复杂境况，作出正确的价值判断和道德选择。其实，德性伦理与规范伦理互为表里、相辅相成。德性是规范的内化和人格化，而规范也蕴涵着德性，有助于德性的养成。因此，当代医德教育应当恢复德性伦理教育传统，使之与规范伦理教育相融通，以充分发掘规范背后的德性内涵，而传统医德具有鲜明的德性论特点，同时兼顾了原则和规范，可以满足医德教育向本真回归的价值需求。

2 传统医德的价值启示

2.1 “德为医先”的重德思想

传统医学中一直存在着“医出于儒”的观念，认为“先知儒理，然后方知医理”。多数古代医家在习医之前已经形成稳定的世界观、人生观、价值观。他们深受儒家思想核心“仁”的浸润和影响，强调“医乃仁术”，作为一种职业，医学是弘扬道德信仰的工具，自然形成“德高于医，德为医先，以德主医”的认识。“医者德为先”，凡是卓有成就的历代名医无一不是医术精湛医德高尚的人。晋代杨泉在《物理论》中道：“夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁淳良，不可信也”。我国古代医者在择徒授艺时就有十分严格的标准，首先关注的是从医者的道德和人品状况，非道德高尚者不得行医。医家只有具备仁爱之心，方能够为患者施仁术；否则，极有可能“挟技以邀才，吝术以自贵”。《黄帝内经》中记载医学是“精光之道”“非其人勿教，非其人勿授”。并非任何人都可以学医的。清代费伯雄认为：“欲救人而学医则可，欲谋利而学医则不可”。清代名医叶天士曾谆谆告诫他的儿子：“医可为而不可为……子孙慎勿轻言医”。历代医家择徒授艺，都要挑选诚心正意的人，即使是名医的后代，也不一定都能继承家学。

在传统医德思想中，医德与医术并非对立的关系，而是相融于一体、互为互成的关系，德是术的前提，术是德的基础。传统医德的思想内核之一是“大医精诚”，精，即精湛高超的医疗技术。医者要做到救死扶伤，活人性命，就必须穷尽毕生精力习得精湛、过硬的技术。诚，即发自真心、诚心诚意的服务态度。医者要做到“推己及人、感同身受、一心赴救”，只有这样才有可能成为“仁智双彰”的苍生大医。“精”与“诚”相辅相成，互为促进。清代医家吴鞠通在《医医病书》中写道：“天下万事，莫不成于才，莫不统于德”。良好的医德必须以精湛的医术为载体，医学是“至精至微之事”，是“生生之具”，医者要想做到妙手回春，仅有仁心厚重是不够的，必须要有精良的医术。古代医家虽然重视医德，但并没有将其片面地加以夸大而走向极端，而是同时意识到了医术的重要，“故学医者必须博极医源，精勤不倦”。清代名医王世雄在《回春录·序》中认为“医者，生人之术也，医而无术，则不足生人”，没有真正掌握医学技能就贸然行医治病，以人命为儿戏，有违“医乃仁术”的基本道德观念。但是，如果医者医术精道而没有医德只会危害更大，“更加以诈伪万端，其害不可穷矣”，因为“无德以统才，则才为跋扈之才”(《医医病书》)。如果有医德而无医术，那么无医术的状态只是暂时的，“有德者，必有不忍人之心。不忍人之心油然而出，必力学诚求其所谓才者”(《医医病书》)，医家追求道德上的自我实现，必然倾心医学，精进医术。因此，“德为医先”的优良传统可以很好地纠正国内部分医学院校存在的“重业轻德”偏向。

2.2 “济世救民”的社会责任意识

中国传统医德并非单纯的医学职业道德，而是儒家伦理思想的职业化[6]。在儒家思想的影响下，传统医德强调医学是统摄治国、治民、治身的大道。中医学与儒家思想在认识论上具有共同的理论渊源，《黄帝内经》的思想核心是“天人合一的阴阳五行理论”。中医学认为人的身体、灵魂、社会具有同一性，在医疗活动中，必须了解患者的身体、心灵和社会生活状态，从而在这三者的关系体系中综合发挥作用。《易经·系辞传》称“天地之大德曰生”，而医学的功能就是“赞天地之生”。天地之大德是本体之仁，“医乃仁术”之“仁”被视为“天之理”“生之原”，是作为本体的天地之仁的一种表现形式，医道成为贯通天、地、人的哲学之道，医德也就具备形而上的本原和依据。传统医家并非单纯依据医学职业和医学技术来提出医德思想，而是为了践行儒家“依于仁，游于艺”的伦理准则。元代医学大家朱震亨认为“医乃吾儒格物致知一事”，因此，作为专业技术知识的医学与作为人文政治知识的儒学在本质上是统一的。

这种来自于天地之仁的神圣而崇高的属性，使得医学职业活动的价值又被拓展和上升到济世救民的社会政治高度。《国语·晋语》中有“上医医国，其次疾人”的说法。只有在个人、家庭、国家三者统一的整体结构中医学职业活动才能够获得价值论证。医学的价值是济世救人，使国泰民安。医学活动本身就有助于社会伦理生活和伦理关系的保存，读书人习医活人是其履行忠臣孝子的道德责任的必修课。东汉张仲景在《伤寒论》中说“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长世，以养其身”，医事活动在类似于儒家“修身齐家治国平天下”的境界追求中获得了价值论证，由个人、家族到国家，实现了伦理与政治的统一。由此可以看出，在中国古代通晓医术被看作是知识分子提高道德修养、履行社会责任的重要方法，如果不能入仕为官，实现自己的政治抱负，则隐于医道，经世济民，也是履行道德责任实现人生价值的合适途径。

传统医德视医学为人文政治知识与专业知识相统一、个人价值与社会公共价值相统一的道德领域，而不是某种狭隘的职业活动，更不是用来谋取个人利益的工作。传统医德体现了对儒家“内圣外王”理想人格的实践和追求，将个人、家庭、国家的价值贯通起来，将履行职业责任与履行社会责任相结合。传统医德已经超越了职业道德的要求，它蕴含着博大的胸怀、高远的志向和恢宏的气象，在内在精神气质上解决了职业人与社会公民之间的角色冲突问题[7]。因此，传统医德对于当前医学生医德教育是一种重要的价值补充，有助于增强医学生为人民健康保驾护航和献身祖国医药卫生事业的责任感和使命感。

2.3 “正己成人”的德性伦理传统

传统医德建立在对天地之化、生生之德和生命存在进行哲学反思的基础上，强调对生命意义的感悟、个人品格的完善；传统社会以个体行医为主，行业组织和法律制度缺乏，使得传统医德更多依赖于医者的道德自觉；反省、克己、自律、自责的道德传统亦是医德修养的核心内容。因此，传统医德具有鲜明的德性伦理特征。南宋儿科医学专著《小儿卫生总微论方》指出：“凡为医之道，必先正己，然后正物。正己者，谓能明理以尽术也。正物者，谓能用药以对病也。”将医者个人道德修养作为行医治病的前提条件，强调“正己”的先在性和根本性。宋代医家刘昉在《幼幼新书》也有：“未医彼病，先医我心。”清代医学家徐大椿认为：“为医之道，全在自考。”对医者的德性要求体现在个人的道德修养和自我规范上。

传统医德不是以“职业”本身而是以“人”本身的要求为出发点，是立足于人本身的要求再具体到职业领域的道德要求[8]。医业的实质是实践“仁心”、满足做人要求的事业，而不仅仅是谋生的手段，医德的价值诉求不仅在于“成医事”还在于“成人”。唐代名医巢元方面对当时盛行的皇室贵族服石的恶习，深知有危险仍然冒死劝说，因为“唯仁者心不已，必冒犯怒而治之。”只有冒险救治，才能求得“仁心”的安顿。医者的德性来自于关爱生命的冲动，这种孜孜不倦的美德追求是他们“一心赴救”的动力源泉，由内而外，自然生发，“沛然莫之能御”。传统医德以内在的“仁心”而不是外在的职业规范为依据，在内容、境界上超越了职业道德层次，这种超越性恰恰可以弥补规范伦理的局限性，使医学生注重培养人的高尚品格。

传统医德在注重德性的同时并没有排斥原则和规范，而是兼顾了原则和规范。传统医德中的规范多被总结为“医律”“医戒”。孙思邈在阐释“大医精诚”时并不只是笼统地指出医者要竭诚为患者服务，而且明确提出了一些具体的规范和要求，如医者在诊治过程中不得高声谈笑、非议他人，也不能诽谤众医、抬高自己，也不得因为患者富贵就随意乱用珍贵的药物等。明代陈实功提出“医家五戒十要”，对医生的行医规范提出了明确的要求。但是，中国传统医德中的规范并不是仅仅依据社会环境、具体行业等因素而制定的，而是在人的本性基础上产生的。这就体现出了注重“美德”的中国传统医德与西方伦理学的一个重要而基本的不同点：西方伦理学的主流观点认为，规范是外在于人的，而中国传统医德的规范则不是外在于人的，恰恰具有符合内在德性的性质，其目的是为了更好地践行儒家“仁爱”的道德伦理。因此，在传统医德中，德性与规范可以看作是“合外内之道”意义上的统一关系。医学生在对待医学伦理原则和规范上，只有知其然并知其所以然才有真正的理解和感受，才能做到知行合一，学习传统医德有助于这一目标的实现。

3 传统医德在医学院校医德教育中的价值实现路径

3.1 将传统医德融入医德教育理论课，帮助医学生树立重德意识

在医德教育理论课教学中，教师要结合学生需求，依托具体课程，从备课到讲授、从作业到考试各个环节，都要有意识地将传统医德素材融入其中。比如在思想道德修养与法律基础课第一章“理想信念与大学生成才”教学时，可以讲述名医成长成才的“医趣”故事，如“叶天士拜师”“范彬救人”“周慎斋赏月识病”等，帮助学生树立成为一名医德高尚、医术精湛的医务工作者的目标。还可以将传统医德贯穿于诸如“人生价值”“中国传统道德”“职业道德”等课程内容的教学中。要注意传统医德对学生医德观念的潜在影响，以传统医德为根基，吸收当代医学伦理学理论及原则，建构本土化的医学伦理学教学模式。教师应适当地向学生推荐传统医德名篇名著，以撰写读书心得作为作业考核。这些措施既紧密结合了医学生的实际，又丰富深化了医德教育理论课的内容，有助于增强医德教育的针对性和吸引力。在“德为医先”的重德思想的熏陶下，医学生能正确地处理专业知识学习与思想道德培养的关系，认识到医学不仅仅是一门谋生的职业，更是弘扬道德信仰、实现人生价值的手段。

3.2 将传统医德渗透于医德教育实践活动中，增强医学生承担社会责任的能力

将传统医德“济世救民”精神渗透于医德教育实践活动中，是培养医学生社会责任感的重要路径。学校经常开展以传统医德为主题的讲座、知识竞赛、文化艺术节等活动，如举办“授伞授灯”仪式，向学生传递仪式所承载的价值理念：无论风雨寒暑、白天黑夜都要把救死扶伤的使命放在第一位。还可以组织学生走出学校参加社区义诊、健康咨询等医疗志愿服务活动，让学生体会到医学是“经国之大业”，从而把个人价值的实现同祖国医疗卫生事业的发展结合起来。医学生还应具备公共理性精神，不仅要救治患者，还需要考虑医疗机会的均等和医疗资源的公平分配等问题，以更好地承担相应的社会责任。传统医德所推崇的是“生命至重，有贵千金”的生命神圣论；然而，由于社会环境与行医模式发生的深刻变化，传统医德强调医者不惜一切代价救治患者的要求已脱离当前社会实际，在某些情况下无意义的抢救只会浪费原本就稀缺的医疗资源。因此，要将继承与创新有机结合起来，结合权利论和价值论对传统医德进行现代转化，让医学生学会在处理医学领域中复杂的多元利益关系时实现价值优化。

3.3 在知行互动中强化医学生的德性修养，实现德性伦理传统的复归

医学院校在开展医德教育过程中，应遵循“德识—德性—德行”的发展路径，在强调伦理规范知识学习的同时，更要注重在知行互动中强化医学生的德性修养。首先要实现传统医德思想的消化与吸收，传统思想分散在各类医学名篇中，教师应进行系统归纳总结，对传统医德形成的历史必然性和价值合理性进行历史描述和哲理证明，运用经典诵读、案例讨论、影像观摩等教学手段，使学生深刻理解传统医德的丰富内涵。其次，教师不能仅仅将传统医德教育停留在知识讲授上，还必须增强大学生对于传统医德“医乃仁术”“大医精诚”等理念的情感认同，将外在的道德要求内化为坚定的道德信念，变为一种主体力量。应创设特定的情景让医学生作出道德判断和道德决策，并进行体悟和反思，每日三省，久久为功，就能真正积淀德性修养，不断建构人的精神世界和意义世界，道德境界也因此获得提升。再次，在德性伦理的感召下，医学生有丰富的内在精神和自足的价值追求，必然会将规范、社会责任和义务外化为自觉的行为实践。医学生在此过程中获得深刻的德性修养体验，而实践和阅历越丰富，越会为这种体验提供基础，由这种体验所带来的精神满足，更会强化德性修养，通过持之以恒的身体力行，一种坚如磐石的力量便会产生。

4 结语

现代化加剧了民众对工具理性的依赖，工具理性的过度膨胀亦导致某种程度的技术统治。因此，人们对医学的理解更多地停留在技术层面，但必须强调的是，医学是关于生命的学问，支撑医学的力量不仅仅是技术，更重要的是建立在对人的理解基

础上的人文和道德。医学道德与个体道德密切相关，不管医学如何发展，守护生命健康的伦理道德，需要以德性的光辉来普照。传统医德将医学看作“仁术”，关注个人美德的培养，追求个体内在的精神价值，贯穿着对人本身的深切关怀，具有内在性、精神性、自律性和超越性等特点。即使在医疗技术突飞猛进的今天，传统医德也不会过时，而是越发地显示出其历久弥新的生命力和穿透力。传统医德的优秀元素可以深化医德教育的内涵，激发学生提高自身道德水平和道德境界的自觉意识与主体意识。