身体与环境的交互：具身认知视域下的医学生医患沟通教育*

王贞贞，马俊军

(新疆医科大学马克思主义学院，新疆 乌鲁木齐 830011，psyzhen8273@126.com)

医疗服务关乎全社会每个人和每个家庭的幸福，直接影响“健康中国计划”的落实和两个百年目标的实现。构建和谐医患关系是医药卫生事业改革的重要工作之一。医患有效沟通能促进双方形成共识、产生情感共鸣、提高心理相容、获得利益共享，因此医患有效沟通对于融洽医患关系具有积极意义。医患沟通学作为以医学专业和心理学、伦理学、法学等多门人文社会学科的基本理论为指导的理论和实操并重的边缘学科，以培养符合现代医学模式、具备人文精神和高尚医德的医学人才为目标。提高我国医学院校医患沟通学课程的系统性、针对性、有效性是医学院校管理者研究探索的焦点问题之一，对于推动现代医学的良性发展具有重要战略意义。

1 医学生医患沟通教育情况

经过近二十年的发展，国内医药院校对医患沟通教育的重视度普遍提高，已初步建成医患沟通课程体系，开设了医患沟通学的主干课程。据2015年的一项调查显示[1]，全国81所独立建制的医药院校已有50所开设了医患沟通课程，课程开设率达到61.7%，33所综合性大学的医学院(部)有20所开设了该课程，课程开设率达到60.6%，平均学时达到26学时，但是目前我国医患沟通教育还存在诸多问题。

1.1 传统身心二元论教学观与医学生医患沟通信息输入抽象化

杨冬等人[2]调研提出，通过医患沟通技能培养，医学生更趋向于形式和内容上的沟通，有时会生搬硬套或死记沟通要点，而在实际交流中忽略了对于患者情感的体验、心理的把握以及更细致的人文关怀。医学生医患沟通的学习出现教条化源于传统身心二元论教学观的局限性。传统医患沟通教育教学中教师知识的传递只是发生在头脑中的改变，无关身体其他，信息的输入只调动头脑的功能，不为挖掘身体的功能。身心二元论教学观的禁锢使得教师在传递信息和学生在被动接收信息过程中缺乏全身心主动融入、知识习得过程中身体状态和身体运动与认知、情感、行为的心智活动的联动功能无法得到发挥。杜威认为身心二元认识论在认知层面存在两个本质缺陷：一是认知主体与被认知对象分离，二是认知过程实质是个体对知识静态、被动的把握或关注，使得学习成为机械的、抽象的信息输入过程。在医学生医患沟通教学身心二元论教学观的影响下，教师站在讲台与学生保持了一定的距离，按照提前准备好的讲义和课件，将客观的知识单向传输给学生。教师的面部表情、姿态表情、手势动作等身体因素对教学的作用和价值并没有得到应有的重视。此外，教师也未重视学生的身体状态对教学效果的影响，学生被约束在座位上，为了提高教学质量学生必须遵守课堂纪律，以保证较好的精神面貌，学生身体状态和行为活动对知识的内化功能没有得到足够的挖掘。

1.2 技能性知识生成机制缺乏与医学生医患沟通信息加工片面化

著名的斯宾塞之问，即“什么知识最有价值”被抛出之后在教育学界引起对于知识价值研究的热潮，直到不同领域学者都将重点指向了技能性知识。技能性知识是人们在认知实践或技术活动中知道如何去做并能对具体情况作出不假思索的灵活回应的知识，是一种包含明言知识成分和意会知识成分在内的具有高阶认知性质的综合性知识，是能够在真实社会情境中得心应手处理相关问题能力的知识[3]。医患沟通学是理论与实践并重，以提升医学生人文修养、习得技能性知识的学科。技能性知识生成于实践且应用于实践。然而由于主客观原因，教学设计环节中，医患沟通教育教学重理论轻实践、重记忆轻理解。有研究证实[4]目前国内的医患沟通教育的教学模式普遍缺乏灵活性，56.8%的学生认为医患沟通教育的主要形式为“课堂讲授式”，然而有超过50%以上的学生认为实践才能真正提高沟通能力。以教师讲授为主体、学生被动接受信息为特点的传统填鸭式课堂教学，虽然具有在有限的时间传输大量系统知识信息的优势，但存在学习者加工信息效率降低、对接受的知识举一反三、灵活变通习得受限问题。医学生缺乏互动体验、实践验证技能性知识的机会和平台，技能性知识生成机制缺乏，使得医学生职业精神的提升和沟通技能的灵活运用效果不显著，医学生职业人格塑造、职业理想实现遭遇障碍。

1.3 拓扑心理环境构建欠缺与医学生医患沟通信息输出困难

医学生在医患沟通教学中习得的技能性知识在实践工作中出现迁移困难还有一层障碍，即加工后信息提取输出困难。拓扑心理学的代表人物勒温强调在整个物理环境和社会环境的关系中研究人类行为。人的认知情感行为心理活动是人与环境的相互作用决定的。

按照勒温的理论观点，学习环境包括有形的物理环境和无形的社会关系在内的综合性支持系统，即勒温所说的心理环境，其不仅具有诱发学习发生的功能，还具有激发学习持续深入进行的作用，是学习活动的前提和基础[3]。医学生医患沟通技能性知识的习得必须经过医学生在真实的物理环境和构建的积极心理环境氛围下，使医学生实现主体与环境的交互作用才能得以实现。目前医患沟通教育教学缺乏对心理环境的构建和功能的体现。虽然课堂教学中多媒体和多样教学方式的运用带来视听冲击，在一定程度上激发了学生的学习兴趣，然而早上临床、多上临床，完成学习环境与主体双向建构、互利共生没有得到充分体现。

2 具身认知论与医学生医患沟通教育的关系

传统的教育理念以信息加工认知心理学为依托，强调以表征为核心的认知活动，将人的学习过程隐喻为计算机对信息的接收、编码、提取、输出的过程。计算机隐喻困境的思考和哲学领域身心二元论局限性的批判使得20世纪80年代兴起了将认知活动转向身体的研究热潮——具身认知研究，具身认知强调认知活动对身体及身体与环境交互的依赖。具身认知研究对于解决认知科学的困境、顺应身心关系的演进趋势以及从根本上解决医学生医患沟通教育教学的困境具有历史必然性和积极的现实意义。

2.1 具身认知的理论基础

在现代认知心理学中，具身认知研究已成为相当前沿的热点，也是认知科学研究领域的最新范式，强调认知是身体、环境及其交互活动协同作用的结果[5]。学者对具身认知概念界定尚未统一，叶浩生的观点[6]具有较高的认同性，其认为具身认知是个体从发展早期便掌握的、通过建立身体经验和抽象概念、高级心理活动之间的内隐、双向影响机制来认知世界的方式。身体经验的认知包括身体的感知觉(视觉、嗅觉、味觉、皮肤觉、温度觉等)、身体的活动方式(头部动作、手势、身体姿势)、身体的解剖学结构(面部表情、语调表情)等。从意向关系上来看，具身认知具有身体图式和身体意向，一方面，身体图式的具身表现在个体通过身体经验认知世界，影响其思维、判断、情绪情感和行为等心理活动；另一方面身体意向的具身表现在个体的思维、判断、情绪情感、行为等心理活动对身体具有积极或者消极的反作用。具身认知理论不只是强调身体与大脑心智活动的统一关系，还强调身体结构、活动方式与环境的互动体验。具身认知论为教育教学改革提供了坚实的理论依据。

2.2 具身认知论与医学生医患沟通教育的关联

具身认知的理论内涵与医学生医患沟通教育的要求具有契合性，对于解决医学生医患沟通技能培养教学的三大困境具有实践指导价值。首先，两者在关注身心融合理念上的契合，传统教学活动认为知识的习得局限于头脑，对大脑进行教育是主要的任务，身体只是承载大脑的容器，对于教育活动没有实际价值，有时反而成为认知活动的障碍，这种教育教学活动中将头脑与身体分离，忽视身体参与，具有离身性[7]。具身认知反对离身性，认为认知活动不能割裂内与外、自我与世界、主体与客体、心灵与身体的联系，强调身心一元论，认为身体状态改变认知状态，主张教育学习活动中身体融入对认知的贡献。医患沟通技能教育教学活动中习得的知识不是抽象的认识和机械的记忆，而是帮助医学生树立人文关怀的意识及与患方有效沟通的技能。教学活动需要依赖学习者的头脑和身体参与对知识的认识才能更生动、记忆更深刻、理解更透彻。其次，两者在强调知识生成性上的契合，填鸭式的传统教学表现出教师主导、学生被动接受的特点，教师普遍认为对知识进行加工灌输给学生是成本最小化的最佳捷径，教学活动具有程序标准化、课堂可控性高的优势。然而填鸭式教学过程中知识的传递过分关注预设忽略生成，缺乏师生互动和学生间互动，教学氛围死板乏味，在一定程度上扼杀了学生的创新思维和批判性思维，很难发挥头脑风暴效应。张良[8]认为知识是人类参与世界过程中的创造性涌现、生成的产物。具身认知论强调主体通过主动参与和实践体验形成主体间的动态平衡和信息生成。医患沟通教育教学目标要求教学活动在理论指导之下主体身体力行，反复实践和亲身经历以实现技能的转化和迁移；第三，两者在主张情境嵌入性上的契合，具身认知论的知识观与医学生医患沟通技能培养教学关于构建拓扑心理环境的要求不谋而合。在具身认知看来，知识并非是脱离场景、语境、境遇的普遍、中立性行为，而是嵌入环境之中，在与情景相互对话，大脑、身体及环境三者组成的动态统一体[3]。医患沟通教育强调在真实情境中医患双方通过真实的互动积累和习得积极有效的沟通技巧，医患沟通技能局限于课堂环境的参与性和互动性等多样化的教学设计，只能改变学习者的意识和积累理论知识、习得简单的技能技巧，对理论知识的融会贯通能力建立还依赖真实情境中不断的实践和反思。

3 具身认知论对医学生医患沟通教育的启示

具身认知论重视身体活动和身体经验在认知加工中的作用，认为心智的认知过程离不开身体的运作，不但强调身体的核心作用，还强调身体与环境(世界)的相互作用[9]。具身理论对于教育教学活动的启示主要体现在三个方面：师生的身体状态、彼此之间的互动以及与教学环境的互动在知识传递过程中发挥的作用[10]。基于此理论内涵及其与医学生医患沟通技能培养要求所具有的契合性，具身认知范式下医学生医患沟通技能培养可从以下三个方面提出对策。

3.1 主体身心合一教学观启示下的参与式医患沟通教学

具身认知论认为认知是身心融合的产物，身体结构获取的经验在认知活动中扮演着重要角色。在医患沟通教育中，教育工作者应该树立正确的身心发展观，认识到身体与心智的密切关系，在教学活动设计中告别“全脑教育”转向“全身教育”，充分发挥教师和学生的“身体”在知识习得中扮演的媒介作用，实现教育主体身体的教育价值。

首先重视学生身体状态的影响。传统教学过程中教师精美清晰的板书、丰富生动的语言措辞、适中的语速和抑扬顿挫的语调给学生产生正向的视听冲击；多媒体教学运用中，多媒体课件清爽的背景色彩、贴合内容的配图、有趣的FLASH动画和视频资料，带给学生视觉听觉的积极体验。任琳[8]从具身认知的视角提到，手势具有自我导向功能，在个体认知过程中通过激活、操作、包装、探索等方式促进了语义加工过程，对个体的语言理解与学习产生影响。因此在医患沟通技能培养教学中，解放学生的身体，尤其是学生的双手，让学生能在身体活动充分的教学氛围中进行学习，有利于认知活动的进行。

其次提升教师身体状态的影响，教师在课堂和课余与学生交流过程中，面部表情(尤其是目光接触和嘴部动作)、姿态表情(站姿、坐姿、行姿、手势以及师生空间距离和方向等)都是教师向学生传达接纳、肯定、鼓励、欣赏与否的情感和态度，从而产生皮格马利翁效果、影响学生的学习信心。具身认知强调参与式教学，充分调动教学主体即师生的身心状态，使其全身心参与、融入学习过程中。

3.2 主体身体互动教学法启示下的体验式医患沟通教学

具身认知论不但主张认知以身心合一为基础，还强调其主客合一的过程，即认知者与被认知对象在实践过程中的融合。LANE等研究了25项医患沟通的培训方式，现结合使用互动联系的培训项目比单纯采用讲授方式的效果要好。人类是身体与认知密不可分的动态交互主体，身体参与认知活动，通过身体活动形成身体图式，将客观世界的意义整合到个体的经验之中，有利于对外界接收信息的内化。在医患沟通教育中强化主体(师生)身体活动的互动具有促进技能性知识转化的作用。主体客体的高度融合就要求教师改变传统讲授式教学，主推体验式教学，如灵活运用案例分析、小组讨论、录像观看分析特别是角色扮演、标准化病人、情景模拟等教学方法。在角色扮演、标准化病人等情景模拟训练中学生对医患沟通技巧的掌握挣脱理论层面的认知限制，应用到类似于实践的情境中，学生的体会、感受更加深刻真实，从而得到锻炼。

总之，学生在体验式教学的参与过程中，不但实现了师生主体间的互动，达到信息共享、知识资源生成和头脑风暴激发作用，而且营造和谐有趣的教学氛围、调动学生的学习积极性，在实践预演中不断论证医患沟通技能的知识实现客体主体化，将医患沟通的技能知识纳入主体的认知图式，完成行为习惯的习得和灵活迁移。

3.3 主体身体与环境相融教学法启示下的项目式医患沟通教学

知识是在特定场景、语境、境遇下，大脑身体与环境组成的动态统一体。依据具身认知理论，学习者以身体感觉器官与学习环境不断交互作用是获得知识的有效学习方式，被称为具身学习。具身学习概念在学习科学领域被提出后得到学界专家们广泛关注和热烈讨论[3]。具身学习强调学习环境的营造，所谓的学习环境包括有形的物理环境和无形的社会支持环境。

有形的学习环境包括教室的温度、湿度、安静程度、洁净程度以及其他特定情境的学习环境，例如增加医学生实践的课时比例，鼓励学生参加义诊、社区医院的志愿者服务、医院的实习实践活动等。陈国栋[4]研究显示，大部分医学生表示，医患沟通技能是在实习见习过程中通过对带教教师的言行进行观察、反思学习过程中得到提高的。教师可以运用项目式教学方法，创设相关调查研究的任务，让学生参与到课题研究过程中，通过原始数据的收集和分析与患者共情、树立积极医患沟通的意识。除了实体学习环境，网络虚拟仿生设备塑造的学习环境也为医学生进行医患沟通教育提供了平台和资源。在无形的社会支持环境中，完善医学生职业发展指导中心、心理健康咨询中心等服务机构，配备人力财力、规范机构的职责和服务范围，以此建立和扩大学生的社会支持系统，以帮助学生提高自我效能感，为安心学习提供后盾。项目式教学策略能较好地让学生实现身体与环境的融合。课前布置调查访谈等鼓励医学生进入临床环境的特殊任务并对任务的执行进行简单的培训、说明教学过程中的要求和注意事项，然后分组让学生亲身经历融入环境去收集分析整理信息，信息在班级教学中进行分享能大大提高思想头脑风暴和资源分享功能。项目式教学策略具有情境性、真实性，对教师的教学内容掌握程度和课程管理把控能力要求比较高。

4 小结

具身认知是从身体和环境的交互视角研究对主体认知活动产生的影响。用具身认知理论结合医患沟通教育教学对技能性知识习得的要求，为攻破医患沟通教育困境、提高课堂实效性、实现医学生医学人文素养提升、沟通技能提高的目标开辟了新的教学模式。充分发挥医患沟通教育中具身认知的理论优势要求教师首先形成具身意识，认同身体状态及其与环境互动对学生学习发挥的积极作用，其次要求教师能够灵活运用具身认知理论引导教学，为教学模式的确立、教学设计的形成、教学环境的营造开拓新的思路。

目前相关研究主要集中于具身认知理论理念对教育教学实效性提升的积极影响的讨论，具身认知的理论成果在课堂教学设计和教学方法运用的实际操作的研究数量和深度都较有限。未来的具身认知视角的教育教学活动研究中，研究者可以进一步思考讨论如何利用具身性因素运用师生身体状态、身体活动的优势、如何营造物理环境和心理环境，使具身理论融入实践而不仅仅停留在理论探讨的层面。