小针刀促进半月板损伤关节镜术后康复的临床观察

曾 焘，高大伟，吴宇峰，黄伟彦

(1.广州中医药大学 研究生院，广东 广州 510006；2.广东省中山市中医院，广东 中山 528400)

半月板属膝关节内8字结构组成部分，具有传导下肢载荷、维持关节稳定及协助润滑关节面等重要功能[1]。半月板损伤后未得到及时完善的诊治常继发关节软骨磨损，并进一步形成骨关节炎。随着对半月板认识的深入和关节镜技术的不断发展，镜下微创修整或缝合半月板已成为半月板损伤后的首选方式[2-3]。但部分患者术后仍遗留慢性疼痛及不同程度的功能障碍，究其原因为半月板周围炎症及韧带、肌肉软组织粘连未能得到有效解决[4-5]。小针刀可松解粘连、改善循环、止痛消炎，在多学科疼痛治疗中有独特优势[6-7]。本研究将小针刀疗法应用于半月板损伤术后，观察小针刀促进关节镜术后膝关节康复的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年12月至2018年3月广州中医药大学附属中山医院(中山市中医院)骨三科收治的半月板损伤患者84例，纳入病例按就诊顺序号随机将患者分成两组，针刀组42例采用关节镜和小针刀疗法，常规组关节镜治疗，两组术后均配合相同功能康复锻炼套餐。患者均签署知情同意书，并经院内伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准 参考《骨与关节损伤》中半月板损伤诊断标准[8]：①存在膝关节外伤史或慢性磨损史；②症状表现为疼痛、肿胀、弹响或交锁；③查体见股四头肌萎缩、胫股关节间隙固定压痛，摇摆试验、McMurray征、鸭步试验阳性；④MRI或关节镜检查示半月板损伤。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②根据损伤类型进行膝关节镜下半月板修复或缝合术(同一手术医师)；③同意参与本项研究安排，签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①膝关节或全身感染者；②严重心脑肝肾等脏器功能紊乱者；③膝关节退行性变或交叉韧带损伤者；④肢体功能不全或丧失者；⑤对小针刀存在排斥或不良反应者。

1.5 方法

1.5.1 手术方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉，取仰卧位置，患肢常规消毒铺巾，大腿根部止血带术前包扎。采用膝关节前外侧入路以及前内侧入路置入Fast-Fix 缝合器械及30°关节镜等装置，镜下探查半月板损伤的部位、程度，进一步完善诊断并行相应部位缝合或修整损伤的半月板。术后对关节腔反复以生理盐水冲洗3次，清除残余碎块，缝合关闭切口，弹力绷带加压包扎配合冰袋冰敷24 h。

1.5.2 常规组 术后常规实施膝关节康复锻炼。术后当天麻醉消退后可活动足趾，行踝泵运动，在不增加疼痛的前提下尽可能多做；术后第2天开始行直腿抬高训练，抬高至患腿膝关节与床面30°～45°之间，维持5～7s后放下，反复进行。术后1至2周：佩戴支具进行膝关节屈伸功能及抗阻力锻炼，至有牵拉感为宜；术后3周至8周：加强活动度及肌力练习；4～6周可部分负重，逐渐恢复关节稳定性[9-10](上述动作均由同一康复治疗师技术指导)。

1.5.3 针刀组 关节镜术后弹力绷带卸除后，在常规功能锻炼的基础上进行小针刀松解治疗。患者仰卧，保持放松，取伏兔、血海、内外膝眼、委中穴、梁丘穴及韧带、支持带起止点等压痛部位进行定点，局部消毒后，使用汉章牌4号小针刀进行松解。刀口线条与定点处血管神经及韧带肌肉纵轴平行，垂直进针，逐层剥离、疏通各层软组织粘连部分，注意避开神经，退针后棉球擦拭渗血并用小敷洁贴敷[11-12]。根据患者耐受度，每周1～2次，每次松解6～8定点，连续治疗6～8周。

1.5.4 疗效指标 在分组治疗后2、4、8周设置时间节点，以VAS疼痛指数评分、膝关节Lysholm评分、关节活动度作为疗效评定指标。①疼痛指数(VAS评分)：以一条固定长度的直线测定患者疼痛程度，线条左端表示无痛，用“0”标识，线条右端表示不可忍受之通，用“10”表示，从左至右疼痛强度逐级上升，记录两组患者各观察点疼痛指数；②膝Lysholm评分：对患者疼痛、肿胀、稳定度、攀爬及蹲下等问题进行综合评估，分值为0～100分，积分95以上为优，94～85分为良好，84～65分为尚可，低于65分为差；③关节活动度：以量角器对膝关节主动伸屈运动最大角度进行测量，0°对准股骨外侧髁测量轴心，固定臂与股骨纵轴平行，正常活动度可达150°。

2 结果

2.1 一般资料比较 纳入的患者均为单侧损伤，左膝37例，右膝47例。男45例，女39例。年龄22～46岁，平均(31.77±6.65)岁。病程1.5月至33月。两组患者年龄、性别、病情等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。患者治疗前疼痛VAS指数、Lysholm评分及关节活动程度数据收集并统计分析，比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。

表1两组患者基线资料比较(n=42)

组别性别(例)男女年龄(岁)损伤部位(例)左侧右侧病程(月)针刀 222031.26±6.0018245.28±2.20常规 231932.28±7.2919235.57±4.94χ2/tχ2=0.048t=-0.702χ2=0.048t=-0.342P0.8270.0670.8260.301

2.2 疼痛指数评分(VAS评分) 两组患者治疗后疼痛VAS评分均较前持续下降。多变量检验结果示：P=0.000；根据Mauchly球形度检验结果，Mauchly W=0.818，P=0.006，不符合球形性检验，采用Greenhous-Geisser检验法，F=518.35，P=0.000，说明不同时间点患者VAS评分比较有统计学差异，疼痛随着时间推移均减少；组间比较F=28.87，P=0.000，提示针刀组和常规组间VAS评分存在统计学差异，具体见表2，变化轮廓图见图1。

组别例数VAS评分治疗前治疗2周治疗4周治疗8周针刀 426.90±0.695.90±0.694.09±0.652.70±0.54常规 427.02±0.716.00±0.664.85±0.873.47±0.67合计846.96±0.715.95±0.674.47±0.853.10±0.71

图1 两组患者治疗前后各时间段VAS评分变化

2.3 膝关节Lysholm评分 两组膝关节Lysholm评分治疗后均呈逐渐上升趋势。以Lysholm评分为因变量，观测时间点作时间因素，组别作为自变量纳入重复测量方差模型。Mauchly球形性检验显示，观测时间点符合球形度检验(Mauchly W=0.875，P=0.766)，主体内效应比较示，F=127.88，P=0.000，可见不同时间点Lysholm评分存在差异性，主体间效应比较，F=32.88，P=0.000，两组间比较存在统计学差异，说明针刀组治疗后综合疗效较常规组优良，具体如表3。

2.4 膝关节活动度比较 两组患者术后活动度均逐渐提升，球形度检验结果示，Mauchly W=1.215，P=0.673，符合球形性，结果以一元方差结果为准。主体内效应比较，F=89.77，P=0.000，并且测试时间与组别交互作用检验F=8.33，P=0.034，认为测试时间与组别间存在交互作用；组间比较F=33.21，P=0.000，组间方差分析结果有统计学意义。在治疗后2周、4周和8周时间节点比较两者数据均发现针刀组活动度改善大于常规组，具体如表4。

组别例数Lysholm评分治疗前治疗2周治疗4周治疗8周针刀 4273.19±2.8675.80±1.2380.66±3.1787.14±6.74常规 4273.88±3.6475.38±2.0377.02±1.9981.61±5.04合计846.96±0.715.95±0.674.47±0.853.10±0.71

组别例数Lysholm评分治疗前治疗2周治疗4周治疗8周针刀 42102.97±8.55108.45±4.48117.97±8.19141.45±7.02常规 42101.19±9.80102.04±6.42106.19±5.82123.45±10.09合计846.96±0.715.95±0.674.47±0.85 3.10±0.71

3 讨论

半月板损伤后采用关节镜微创修整或缝合治疗已成为目前主流方法，临床较多文献报道部分患者术后仍遗留较长时间段的疼痛肿胀及功能恢复不良等问题。半月板损伤后实际引起膝关节各种症状体征的因素是多方面的，如周围软组织挛缩、关节无菌性炎症、半月板内微循环及组织血供不佳等[13-14]。

本研究在半月板损伤术后常规功能康复的基础上，加用小针刀疗法，取得了较好的疗效。疼痛VAS评分及膝关节Lysholm评分早期缓解不大，考虑小针刀短期内对局部软组织造成的新创伤有关。从长远预后看，小针刀重新整合膝关节周围血液循环、给以周围软组织良性刺激、帮助机体建立新平衡，从而改善了膝关节疼痛及相应症状。膝关节活动度从2周开始至8周均逐步提升，与小针刀对软组织的粘连松解有很大关系。外伤后或长期慢性膝关节疼痛的患者局部肌肉存在过分紧张的表现，加之术后制动，进一步加重了活动障碍。小针刀在可通过微小针口进行松解软组织内粘连，将瘢痕组织切断，进而调节膝关节力学平衡，达到早期提升活动范围的作用，许多慢性筋膜劳损、韧带痉挛、局部炎症等均为其适应症[15-16]。患者在功能锻炼阶段仍有部分依从性不足及随访时间不够的问题，是本研究不足之处，我们将半月板损伤关节镜术后患者采用常规康复结合小针刀运用，缩短了患者功能恢复及疼痛持续的时间，降低术后关节僵硬等并发症出现，减轻了患者痛苦，值得临床推广应用。