散结活络汤熏洗联合理疗治疗前交叉韧带重建术后膝关节僵硬30例

林 翔，王荣茂，刘蔚楠，林家钟

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂常见于运动损伤和交通事故，严重影响患者的运动功能和日常生活，关节镜下前交叉韧带重建术已成为该病治疗的金标准［1］，然而仍有4%～35%患者术后并发膝关节内粘连、僵硬，其导致的功能障碍比原ACL断裂所致关节不稳更为严重［2］。我们将近年来在我院骨科膝关节镜下行前交叉韧带重建术后膝关节僵硬的患者90例，随机分为中药组、对照组及基础治疗组，3组均行关节松动训练、CPM机功能锻炼及局部冷敷作为基础治疗，中药组增加散结活络汤熏洗患膝，对照组增加温水熏洗患膝，分别观察各组关节肿胀程度、膝关节活动度（ROM）、膝关节功能评分（Lysholm评分）、膝关节皮肤情况及肝肾功能并进行疗效判定，以评价散结活络汤熏洗联合理疗治疗前交叉韧带重建术后膝关节僵硬的临床疗效和安全性，现报告如下：

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《实用骨科学》［3-5］和相关外文文献制定前交叉韧带重建术后膝关节僵硬诊断标准：① 有膝关节前交叉韧带损伤病史，并行膝关节镜下前交叉韧带重建术；② 膝关节屈伸活动受限，膝关节伸膝迟滞＞10°，和／或屈曲＜90°为膝关节僵硬。以伸膝迟滞为主要表现者为膝关节伸直型僵硬，以屈曲受限为主要表现者为膝关节屈曲型僵硬，伸膝迟滞及屈曲受限症状均较明显者为膝关节混合型僵硬。

1.2 纳入标准 ① 符合诊断标准；②膝关节僵硬与手术时间间隔小于3个月；③ 接受并配合治疗及随访，并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 ① 并发骨隧道定位偏差、重建韧带固定不牢固者；② 切口不愈合、膝关节感染者；③ 合并严重心、脑血管疾病，无法配合治疗者；④妊娠期妇女。

1.4 剔除标准 ① 局部皮肤过敏、烫伤无法继续治疗者；② 无法坚持治疗或主动放弃治疗者；③ 无法坚持随访者；④ 在治疗过程中出现严重突发事件，影响治疗及疗效评估者。

1.5 一般资料 选取我院骨科2013年1月—2017年12月在膝关节镜下行自体腘绳肌移植单束前交叉韧带重建术后膝关节僵硬患者90例，按随机数字表法随机分为中药组、对照组及基础治疗组各30例。3组一般资料比较，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2 治疗方法

3组均予基础治疗（1周为1个疗程，连续治疗2个疗程）。① 关节松动手法：采用Maitland关节松动手法［6］，患者取仰卧位，予按揉膝关节、分离髌股关节滑动及旋转髌骨、前后滑动胫股关节、牵拉胫股关节等手法，每次治疗20～30 min，每天2次；②持续被动运动（continuous passive motion，CPM）：将患膝置于CPM机支架上，根据患者耐受度调整膝关节活动角度，每天增加5～10°的活动度，每次锻炼1 h，每天2次，若患者耐受度差，可延长增加活

表1 3组一般资料比较（）

表1 3组一般资料比较（）

组别中药组对照组基础治疗组n 30 30 29男27 24 26女3 6 3年龄／岁34.2±5.3 33.9±8.2 33.5±6.7发病与手术相隔时间／d 40.17±8.23 39.33±7.56 39.20±8.06病程／d 15.20±3.97 15.33±4.68 15.17±4.61

动幅度的时间；③ 关节松动手法及CPM机锻炼结束后行患膝冰袋冷敷，每次10 min，每天2次。中药组在行基础治疗前平卧于中药热熏床（福州海锦亮医疗器械有限公司，型号：HYZ-1A），用散结活络汤［7］熏洗患膝，药物组成：当归 12 g，黄连 9 g，赤芍18 g，龙胆草 12 g，柴胡 12 g，苍术 12 g，天花粉 18 g，连翘 18 g，莪术 12 g，黄芩 12 g，三棱 6 g，炙甘草6 g，葛根12 g，升麻6 g，黄芪18 g。每次熏洗约30 min，每日2次。对照组在行基础治疗前平卧于中药热熏床，用温水熏洗患膝，每次熏洗约30 min，每日2次。以上3种疗法均1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 治疗前及治疗1周、2周及治疗后4周、8周分别记录ROM、Lysholm评分及关节肿胀程度［8-9］（以关节肿胀值表示，关节肿胀值＝患侧膝周径－健侧膝周径）；治疗后8周进行疗效判定；治疗2周时检查肝肾功能；治疗过程观察患膝皮肤情况，记录有无皮肤过敏发生。

3.2 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［10］。 治愈：膝关节肿胀、疼痛消失，屈曲＞120°，伸直受限＜5°；显效：膝关节肿胀、疼痛明显减轻，屈曲 90～120°，伸直受限＜10°；有效：膝关节肿胀减轻，屈曲 60～90°，伸直受限＜10°；无效：膝关节肿胀、疼痛及关节活动度无明显改善。

3.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件包进行数据统计。计量资料符合正态分布的以（）表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验；等级资料采用Ridit检验。

4 治疗结果

4.1 随访情况 中药组及对照组中所有患者均获得随访，基础治疗组有1例患者因不满治疗效果转院治疗而被剔除。

4.2 3组关节肿胀程度、ROM和Lysholm评分比较见表2。

表2 3组关节肿胀程度、ROM和Lysholm评分比较（）

表2 3组关节肿胀程度、ROM和Lysholm评分比较（）

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05；与同组治疗后 4周比较，3）P＜0.05。

n组 别中药组30对照组Lysholm评分／分75.65±3.56 80.35±3.981）84.86±2.761）2）88.05±2.261）2）90.97±1.961）2）75.72±3.62 80.55±3.111）82.33±2.721）84.75±1.671）81.69±2.681）3）75.53±3.57 80.51±2.391）80.79±1.671）2）83.42±1.361）80.85±1.891）3）30基础治疗组29时 间治疗前治疗1周治疗2周治疗后4周治疗后8周治疗前治疗1周治疗2周治疗后4周治疗后8周治疗前治疗1周治疗2周治疗后4周治疗后8周关节肿胀程度／cm 1.48±0.61 1.79±0.632）1.75±0.542）1.03±0.551）2）0.65±0.341）2）1.48±0.59 2.28±0.291）1.94±0.451）1.45±0.53 1.03±0.351）1.47±0.63 2.35±0.491）2.18±0.251）1.75±0.66 1.56±0.582）ROM／°56.85±5.80 91.77±5.651）116.37±7.851）2）125.63±4.251）2）123.65±8.561）2）56.20±6.70 90.27±4.321）108.57±6.841）116.34±6.771）110.41±5.901）3）56.63±8.74 90.88±3.911）98.96±4.691）2）111.96±8.751）106.53±5.871）3）

4.3 治疗后8周3组疗效比较 见表3。

4.4 3组不良反应情况 3组均无皮肤过敏、肝肾功能损伤。

5 讨 论

5.1 前交叉韧带重建术后膝关节僵硬的原因 主要原因有以下几种［11］：① 医生偏重手术，不重视术后康复训练或患者不配合，致术后康复训练不及时，制动过久，关节内血肿机化、粘连影响关节活动；②术中骨隧道定位错误：股骨隧道内口偏前，可导致重建之前交叉韧带在伸直时松弛，屈曲时紧张，进而造成屈曲受限，胫骨隧道内口偏前常导致髁间窝前方撞击，造成伸膝迟滞；③ 髁间窝狭窄（特别是A形髁间窝）：未进行髁间窝成形，造成髁间窝撞击或磨擦，导致关节活动受限，进而形成膝关节僵硬；④ 术中重建之韧带固定欠牢固，术后膝关节石膏或支具固定延长，延迟康复训练，导致膝关节内外出现粘连，造成膝关节僵硬。

表3 治疗后8周3组疗效比较

5.2 前交叉韧带重建术后膝关节僵硬的预防及治疗方法 前交叉韧带重建术后膝关节僵硬应以预防为主，治疗为辅［12］。常见的预防措施主要有以下几方面：① 提高医生手术技术，准确定位骨隧道，并对重建之韧带行牢固固定，为术后早期康复训练提供条件。②术中注意止血，手术结束时可向关节腔注射冰盐水和氨甲环酸混合液以减少术后出血及渗出；术后早期行膝关节冷敷，减少膝关节炎性渗出，进而减少膝关节粘连的发生，进一步降低膝关节僵硬的发生率。③ 术前即应开始行肌肉力量训练，如股四头肌、腘绳肌的等长、等张收缩训练；加强对患者的宣教，让其认识到术后康复训练的重要性并能积极配合医生行康复训练；医生在术后应针对患者的具体情况及手术状况制定个性化康复训练计划，并定期随访评估，及时调整康复计划。前交叉韧带重建术后膝关节僵硬的治疗方法主要分为保守治疗及手术治疗。对于僵硬程度轻、时间短的患者考虑行保守治疗，其方法主要有以下几种，①持续被动运动：即在他人或CPM机帮助下行持续被动关节屈伸训练［13］；② 物理治疗：常见的有低温疗法、微波热疗法、温热疗法等；③ 麻醉下手法松解：在一般保守治疗欠佳或患者无法配合进行保守治疗时可考虑行麻醉下手法松解。保守治疗无效或膝关节僵硬严重、病程长的患者可考虑手术治疗，其主要方法有：关节镜下松解术及传统开放手术松解。

5.3 散结活络汤熏洗对前交叉韧带重建术后膝关节僵硬的影响 与治疗前比较，3组治疗1周及2周膝关节肿胀均加重（P＜0.05），中药组治疗后4及8周关节肿胀均减轻（P＜0.05），对照组在治疗后8周关节肿胀才减轻（P＜0.05），基础治疗组治疗后8周膝关节肿胀无改善（P＞0.05）；ROM及Lysholm评分，3组在治疗1周、治疗2周及治疗后4周逐渐提高，其中以中药组最为明显，对照组次之，基础治疗组最不明显，且对照组及基础治疗组治疗后8周反较治疗后4周有所下降；治疗后8周疗效比较，中药组疗效明显优于其它2组（P＜0.05），对照组及基础治疗组疗效差异不显著（P＞0.05）。

前交叉韧带重建术后膝关节僵硬在中医典籍中并无记录，根据其发病特点可归属于中医“筋强”“筋挛”范畴，认为是手术、创伤损伤筋骨，血溢脉外，瘀血凝结不化，筋络粘连，关节僵硬所致。治宜活血化瘀，行气散结。散结活络汤是南少林骨伤奇人林如高治疗伤后筋肉瘀结不散、关节僵硬的经验方，方用当归、赤芍、三棱、莪术活血破瘀，行气散结；黄连、黄芩、连翘、天花粉、龙胆草清热解毒以消关节炎症；柴胡、升麻、葛根发散解表，行气活络；苍术祛风除湿；黄芪、灸甘草益气通经。诸药合用，具有舒筋散结、活血通络、通利关节等功效。中药熏洗使局部皮肤温度升高，微小血管扩张，使中药的有效成分通过皮肤直达病所，同时减少全身用药的毒副作用。蒸汽的温热作用还可缓解肌肉、肌腱的紧张度，有利于关节活动，促进关节功能恢复。本研究采用“中药熏洗－手法松解－运动疗法－冷敷”4步骤治疗前交叉韧带重建术后膝关节僵硬。中药熏洗通过热量及药物双重作用达到活血化瘀、行气散结作用以利随后的手法松解及运动疗法；冷疗则有助于减少手法松解及运动疗法所致的出血、水肿及渗出，预防再粘连。而散结活络汤最独特的一点是：在众多活血通络的药物中加入清热解毒药物，其目的是为减轻关节炎症，预防再粘连，这就是为什么治疗后8周中药组Lysholm评分未降低而其它2组均降低的原因。综上，采用散结活络汤熏洗联合理疗治疗前交叉韧带重建术后膝关节僵硬安全、疗效好，值得临床推广应用。