“互联网＋”护理评估及措施同步到护理记录的软件设计与应用

杨 萍，丁玉琴，郑永明

（1.南京中医药大学连云港附属医院护理部，江苏 连云港 222004；2.南京中医药大学连云港附属医院信息处，江苏 连云港 222004）

信息化、精细化管理是大势所趋，用信息、数据的流向去转变护理服务理念，脱离原始纸质操作模式，利用护理信息系统将责任制整体护理全面落实，才可能提高工作效率、节省人力成本[1]。护理评估是系统、全面地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程，是护理程序的基础，直接影响护理诊断、计划的准确性。是一个连续不断的动态过程，贯穿与护理工作的始终[2]。医院信息化建设推进了护理管理手段的进步，护理信息化开展的好坏，与护理管理者的信息利用能力有关[3]。结合《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》[4]“基于电子病历的医院信息平台，医院信息化系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术，满足医院管理需求。”自2017年初，我院护理部根据临床实际，结合护理敏感质量指标在临床上的实施与使用中的困惑，创新思维，积极探索，理清思路，与信息部门多次沟通与交流协作，联合研发了护理评估软件应用系统，3月份投入使用，简便易行，深受护士欢迎，旦种暮成，提高了护士工作满意度。事捷功倍，提高了护士的工作效率及工作质量，保障患者安全，对医疗安全起到很大的促进作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

基于江苏省关于《创建患者安全目标合格医院》，结合国家卫计委医院管理研究所护理中心发布的《护理敏感质量指标实用手册（2016）》部分护理评估量表及学习研读目前各医院护理使用的评估量表，规范我院护理评估量表要求，通过与信息工程师共同设计，按需求不同设计完善的量表内容模块，责任护士按不同病人评估项目要求点击量表内容进行评估，量表每项分值自行累计总分，自动显示高、中、低危风险，责任护士选择对应护理措施模块，保存后自动同步到护理记录。软件系统按新入院、高、中、低危风险等评估要求，并设定单项缺失评估自动提醒功能，确保护理评估及时性[5-6]。系统在护理病历子菜单中评估量表前用红色、绿色箭头表示，没有评估的量表用红色箭头表示，已经评估过的量表用绿色箭头表示，方便护士查看已经评估的内容，也便于护士长、上级护士检查，同时有利于护理部三级质控督查。

1.2 方法

1.2.1 现行护理评估及记录：现行护理评估，采用对患者评估后，同一时间记录多个评估结果及措施，不能体现实效性；且护理措施需要编辑内容对应手工逐条输入，延长护理文件书写时间，增加劳动量；病情变化或工作繁忙时容易疏忽漏评估；编辑的护理措施不全面、条目不清晰，或者固定思维模式相同的护理措施沿用于不同病情病人，缺乏针对性；直接影响到实施于患者的安全护理措施，存在安全隐患；且病情变化或需要在规定时间如一周一次、一周两次等进行评估时只能依靠护士人工筛查，费时费力；评估时如果有漏项，不易发现；护理文件三级质控督查难度大[7]。

1.2.2应用信息化进行护理评估系统软件设计：

（1）我院以医院信息系统（hospital information svstem，HIS）为基础，建立在整体HIS系统的iMedical8.0.1 设计，护理病历系统引用护理评估单的功能是采用NET和Ext.Js作为集成开发环境，Cache作为后台数据库，基于Html框架实现，系统软件的客户端分布在各护士站的台式工作电脑，通过有线的方式组成局域网络，护理评估系统建立在当前使用的护士工作站。（3）护理部提供我院规范的护理各项各专科标准的护理评估量表，如：Barthel指数评定量表、Morse跌倒危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表、MEWS评分表、Autar下肢深静脉血栓危险因素评估表等，量表模块内容包括评估项目、危险因素评定细则、评估要求、评估结果量化值、制定的各专科相对应的各项各类标准的护理措施及预防措施等[8]。系统应用软件设定标准化技术体系，按量表名称分类设计置顶于各专科信息框中，护士依据如新入院、病情变化或规定评估时间要求，收集病情及相关内容后点击所需评估量表进行评估填写，应用系统把评分结果量化值自动生成高、中、低危危险因素，护理人员按高、中、低危危险因素选择模板内制定的相对应的各专科护理措施，确认保存后自动同步录入到护理记录单，各专科护理人员按照专科护理措施为不同病人实施安全护理，确保实施的护理措施连续、到位。（4）软件设定了自动提醒功能：如入院评估提醒、今日深静脉评估提醒等，显示在当前护士工作站指定的界面位置上，实时提醒责任护士因工作繁忙而遗漏未做的患者评估、今天需要做的动态评估；评估量表中单项漏填提醒；如没有填写完成，将不能提交保存等等，高度联动、环环相扣、相互制约。（5）提醒功能栏：还设定根据评估结果自动生成高、中、低危危险因素并同步到病人一览表上统一展示，用红、黄、绿表示高、中、低危风险，如下肢深静脉血栓危险因素评估，评分结果高危用“深”红色字标识、中危用“深”黄色字标识、低危用“深”绿色字标识等。按实时评估结果，动态调整病人一览表信息，了了可见，护士长、责任护士对病区病人病情评估实时查看、一目了然、过程跟踪，班班可考。

1.2.3 临床应用：

（1）组织培训：在系统应用软件设计之初和正式投入使用前，为了保证信息化条件下的流程改造的优化及可操作性，达到预期效果，我院护理部广泛听取各专科护士长、责任组长等的意见和建议，并选择有代表性的不同病区进行反复测试操作，及时与信息部门相关人员沟通，统一架构，根据临床测试病区反馈问题持续改进多功能集成，实现闭环管理。系统软件安装后，对全院护士长进行操作培训，培训内容包括各类评估量表模块内容、使用流程、系统应用软件使用方法和书写要求等。指定护士长为病区第一责任人，由护士长负责培训科室所有护理人员，保证软件操作流程人人掌握、人人过关，各项护理评估到位、记录在位，实施有效的护理措施人人有责，保障护理病人安全。（2）护理评估信息应用系统的操作工作流程：护士评估患者收集资料后，登录护理病历系统，选择评估患者，点击病人护理病历，子菜单选择护理评估单、护理记录单使用。点击所需评估量表，表单每单项内容必评，系统同时自动记录分值，最终累计得分，自动生成高、中、低危结果[9]。护士根据评估结果选择相对应专科护理措施，保存后同步到护理记录，见图1。

图1 护理评估系统操作流程图

2 效果评价

2.1 责任护士对患者评估收集资料后，只需在评估量表上记录，系统将自动生成评估结果，责任护士根据评估结果选择相对应的专科护理措施，并同步到护理记录单，同时在病人一览表上以不同颜色提示患者风险的严重程度，并动态显示提醒功能，提高护理评估的实时性、及时性，提供的专科护理措施的准确性，大大缩短了护理文件书写记录的时间，保障护理病人措施的安全性。

2.2 护理评估系统使用前后工作效率的比较，采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。通过5个月的运行，本系统的使用在评估及时性、准确性、护理文件书写效率方面取得了良好的效果，见表1。

表1 护理评估系统使用前后评估及时性、工作效率比较（±s）

表1 护理评估系统使用前后评估及时性、工作效率比较（±s）

评估指标 软件使用前 软件使用后评估时间（min/人次） 10.2±2.55.5±2.3评估及时性（千人次及时性） 856（85.6%） 989（98.9%）

3 讨 论

3.1 护理评估系统软件使用的必要性

护理评估系统应用软件的研发思路及软件使用落地结合了我院护理工作的需求，定位准确、一体化多合一，体现了我院护理工作的与时俱进，实现了信息化条件下的流程改造，标准运作规范，多功能集成，评价引导作用显著，达到预期效果[10]。

3.2 护理评估结果同步到病人一览表

精细化管理，护理评估结果自动生成高、中、低危风险严重程度并同步到病人一览表，高度融合，医护人员共享全病区病人存在风险严重程度，实施有力的执行督导，互联互通是核心。

3.3 护理评估系统软件设计自动提醒功能

智能化数据库，软件设定自动提醒功能，建立有效实用工具，补充便捷实用措施，构建了切合护理安全的实践体系，实现了质量可控是关键，信息支持是保障的理念。

3.4 后期有待改进的问题

下一步改造在二期，完善护理信息化建设永远在路上，要多思多谋，后期护理信息化建设要不断跟进，扎实推进精细化管理，提高护理人员技能，以重点内涵建设为主线、以定位打造信息平台为突破，强化护理质量安全建设，二期医院将启动移动护理信息系统（PDA），实现床旁实时评估同步记录，护理部将把握机遇，精心设计，缩短护士站到病床旁的最后30米，保障安全。

综上所述，我院护理部通过自行设定护理评估系统工具，与信息部门共同研发护理信息系统应用软件，集实时评估、评估量化值、护理措施同步记录、评估缺项自动提醒等一体化多合一，实现了护理实时评估结果、对应护理措施自动生成并同步到护理记录，达到了预期效果，实现了护理文件书写的及时性、采取的护理措施的准确性，缩短了书写时间，提高了护士的工作效率及工作质量，保障患者安全。