恶性肿瘤患者心理韧性影响因素的质性研究

陈 凤

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

恶性肿瘤作为一种极大的应激源，对患者的心理造成了巨大的冲击[1]。肿瘤患者的预后及生命质量与肿瘤恶性程度有关，也与患者的心理状态有关[2]。Beasley等[3]指出，心理韧性能减轻癌症患者的心理不适，心理韧性能使人们减轻焦虑和抑郁，对生活挑战表现出更多的信心和希望。为了制订能深入患者内心且有效提高患者心理韧性的护理干预措施，自2017年1～8月采用质性研究方法，与我科收治的21例进行深度访谈，对其心理韧性各影响因素也有深层次了解，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象

对2017年4～12月入住我科的恶性肿瘤患者采取分层抽样方法选取21例，每个层次选择入院时间较前的。纳入条件包括有正常沟通交流能力，能充分表达内心真实的体验，对自己病情未知晓者不纳学历、年龄、入本次研究。男10例、女11例，年龄（26～76）53.90±13.05岁。学历：初中及以下13例、高中及中专4例、大专及本科3例、本科以上1例。职业：。疾病种类：肠癌12例、卵巢癌2例、淋巴瘤1例、肺癌4例、乳癌1例、宫颈癌1例。研究对象的一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

采用质性研究中现象学研究法，以面对面、深度访谈方式收集资料。访谈前，先向受访者说明访谈目的、内容、保密原则及现场录音的必要性，对愿意录音的受访者进行录音。访谈过程中不涉及受访者真实姓名，按访谈顺序以编号 A～U代替。以双方约定的访谈时间和地点，环境私密、舒适，准备必要物品，确保受访在不被打扰的自然状态中进行。根据研究目的和内容自行设计半结构访谈提纲：“有一种能力或品质叫心理韧性，你可以理解为是一种在你遇到重大压力或困难时，让你积极面对，克服困难的能力或品质。那么，请问你从得知患病以来，有什么人、什么事或者其他什么影响到你的心理韧性？”必要时，对以上问题进行重复询问或提出补充性问题，如重复“是什么人或什么事影响你对疾病的决定或看法了？”，补充“你为什么会那么觉得？”，核实“如果没有这个影响，你对疾病治疗或以后生活将怎么安排呢？”访谈时间为 30～60 min。访谈过程中访谈者边听边注意观察受访者的表情及语气，使受访者表达出自己的思想、感受和看法等 ，对重要信息及时予以核实与确认，以保证资料的准确性和完整性。

表1 研究对象的一般资料 （n=21）

1.2.2 资料分析

访谈结束，录音资料在访谈者仔细阅读后，逐字逐句进行转录，与文字记录以及受访者非语言行为记录结合，遵循现象学研究的分析资料步骤[4]，具体为:认真、反复阅读被访者描述的全部文本；识别被访者思想的变化，找出主题；对被访者中反复出现的主题进行编码；提炼出被访者的重要主题表达；将相似主题汇总；形成整体性详细描述；将最终资料返回被访谈者处进行验证。

2 结 果

2.1 经济能力欠佳不是恶性肿瘤患者心理韧性的关键影响因素

访谈中，虽然80.95%恶性肿瘤患者提到经济状况影响到其心理韧性，但在确认信息时他们中的76.47%患者同时也告知访谈者，即便治疗费用得以资助，患者本人却不一定能积极治疗或坚持做完疗程，显示出经济能力欠佳会对恶性肿瘤患者的心理韧性有一定影响，但不是关键因素。如患者I说：“听说治疗费用很高，我家里没什么钱，还有在读书的孩子，我不想治的……，如果单位能多报销，我家里负担也能轻些，可是这些钱用下去，能不能好，也说不准，还不如把钱留给家里人……”；患者E说：“如果看病费用都能报销，我就治。”但访谈者向其确认：“如果看病费用都能为你报销，那你会选择什么样的治疗方法呢？”患者E回复：“既然不花钱，当然选择贵的方案……，可我听说副反应大，好多人都受不了，我现在感觉还行能吃能喝，还不如不治了，反正这个病是不治之症。”

2.2 家庭关系是恶性肿瘤患者心理韧性的重要影响因素

访谈中，71.43%恶性肿瘤患者提到家属和亲友非常支持他们治疗，而且对患者关心体贴，所以他们对治疗有信心，表示会积极配合治疗。从而显示，家庭关系是恶性肿瘤患者心理韧性的重要影响因素。如患者C说：“本来我是没有信心治疗的，后来家里人总是劝我，说不管花多少钱都要治，看着他们对我那么好，还为我筹钱把住院费一下子都交了，我还能不治吗？”患者M说：“家人总是告诉我，对于他们来说，我能多活几年对他们很重要，我一定要忍住那些不舒服的反应，坚持把疗程做完。”

2.3 患者社会关系对恶性肿瘤患者心理韧性的有很大影响

患者社会活动中亲密朋友、单位领导或同事带来的支持效果，以及患病后病友之间的相互关心与良好榜样，对于心理韧性都至关重要。访谈中，患者O说：“得病后，好朋友陪着我到处找医生，想选一个最好的治疗方案，我真的很感动，也想积极治疗。” 患者R说：“遇到好些个跟我得一样病的病人，他们组成一个什么群……，大家相互帮助，我也加进去了，他们劝我积极治疗，我也像他们一样啊。” 患者U说：“治疗后反应大，我不想治了，后来病友们说他们也是这么过来的，挺过来就好了，我就坚持坚持吧。”

2.4 个体性格特征对恶性肿瘤患者心理韧性影响明显

访谈中，有些患者情绪容易波动，起伏比较大；有些则看上去沉着冷静、心情平稳些；还有患者表示一切听从家人安排，独立性比较差。患者P先是在谈话时低着头说：“我真是倒霉，为什么得这个病，也没有特效药，治起来还天天难受，算了，吃吃喝喝玩玩我不治了。”后来情绪突然激动起来又说：“说不定能有效，我试试总比不试好。” 患者A说：“家里我不做主，都听他们的吧……我没有什么想法。”

2.5 恶性肿瘤患者心理韧性其他有关影响因素

文化程度、年龄、治疗副作用、生理因素都对恶性肿瘤患者心理韧性有影响，但将问题深入下去以确认这些影响因素时，患者都提到这些因素对其心理韧性影响不大或不确定。如患者H是硕士毕业，他患病后立即查阅了疾病相关文献，说：“我对这个病懂得不比你们少，虽然治愈可能性不大，但治疗好是可以带瘤生存的。” 患者H治疗后恶性、呕吐症状较重，说：“我实在是受不了啦！不治了。”再次确认时，他又说：“如果后面反应小一点，我做完这个疗程吧。”74岁的患者D说：“我都那么大岁数了，过一天算一天，不能再给家里添负担。”

3 讨 论

3.1 护士深入了解恶性肿瘤患者心理韧性关键影响因素后可更有效地进行护理干预

是个体生理、心理适应外界环境的平衡状态，它受个体内外保护因素作用，其水平会因人或者人与环境的相互作用而各异[5]。恶性肿瘤是一种病程长、治疗手段复杂、治疗费 用昂贵的疾病， 沉重的经济负担必然会导致患者心理状态的变化，并进一步影响应对方式[6]。在临床实践中，我们也常听到患者对医疗费用的多少、单位或社会保险报销情况的担心，但通过深入访谈，结果显示经济负担并不是恶性肿瘤患者心理韧性的关键影响因素。所以，临床护士在工作中，应通过细致地观察、耐心地沟通以明确影响的关键因素，才能更有效地帮助恶性肿瘤患者减少压力，以提升其治疗依从性或生活质量。

3.2 护士积极干预恶性肿瘤心理韧性重要影响因素可促使其配合治疗或提升生活质量

国内外有报道[7-9]提示，适当的心理干预对稳定肿瘤患者心身状况、改善躯体症状较大的帮助，能显著改善患者的生活质量。访谈结果显示，患者家庭关系、社会关系及性格特征对恶性肿瘤患者心理韧性有较大影响，在临床工作中，恶性肿瘤患者一般都有家属陪伴，护士接触的多是陪伴着，但如果深入交谈后，可能发现陪伴着在其内心并不一定有那么重要。所以，临床护士要主动与患者沟通，与家属沟通，确定影响其心理韧性的关键家庭成员，并请其协助工作。另外，如果患者单位对其缺乏同情、关心，视其为累赘、负担，对患者因患病而造成的各种困难，尤其是经济问题不予解决或给予必要的解释，不仅会给患者的生活和治疗造成许多困难，还会增加患者的心理负担[10]。在临床工作中，护士很少接触到患者社会关系比如患者单位领导、朋友，也容易忽略这方面的影响。为此，临床护士首先要重视患者社会关系的影响力，其次，了解到患者真实的想法后，要及时提醒家属与患者领导或朋友沟通，请其帮助患者树立战胜疾病信心。心理韧性的结构有韧性的内在保护因子和外在保护因子，韧性的内在保护因子就是个体本身具有保护因子作用的心理能力和人格特质[11]。在护理恶性肿瘤患者过程中，我们要善于发现患者本身这些特质，促进它们在逆境中成长。

3.3 护士不能忽视恶性肿瘤患者心理韧性普遍影响因素避免转换为关键重要的影响因素

文化程度、年龄、治疗副作用、生理因素都对恶性肿瘤患者心韧性有影响，它们的影响力大小会随着疾病的进展而有所改变。例如，在恶性肿瘤治疗过程中的躯体不适反应常加重患者焦虑、抑郁等负性情绪，影响患者治疗信心，但如果肿瘤治疗时出现了严重并发症，导致患者重要器官功能不全，患者就可能放弃治疗，即治疗副作用便成为了影响患者心理韧性的关键因素。另外，文化程度较高的患者不再满足于单一的口头健康教育，而是希望获得内容更加具体化、形式更加多样化的健康宣教[12]。当他们的健康信息需求不能得到满足时，他们对以后治疗的配合度会明显受影响。

诊断及治疗全过程中，肿瘤患者承受着心理、情感及社会压力。加之角色的改变、社交能力的下降、躯体功能的改变， 生活质量明显下降。而心理干预可以改善患者不良情绪及自我认知，增加有效的应对策略， 减轻肿瘤患者的疾病症状和治疗的不良反应， 提高机体免疫力， 延长患者的生存时间 ，提高其生活质量[13]。人们越来越多地认识到心理因素在肿瘤的发病和治疗过程中具有重要的临床意义和研究价值，对恶性肿瘤的发生、发展及转归有着深刻的影响[14]。护理人员应首先提高自身素质，表现出热爱生活、热爱工作，工作认真负责的积极情绪来影响患者；其次，在与之交往时通过一些细节，如用患者更愿意接受的尊称代替床号称呼患者，体现出对患者的尊重和理解；最后，还要深入患者内心了解影响其心理韧性的种种因素，因地制宜地帮助患者，便能提升恶性肿瘤患者心理韧性，促使其更好地配合治疗，更好地生活。