社区卫生服务中心开展临终关怀服务的综合分析和探讨

201100上海市闵行区梅陇社区卫生服务中心

作为我国医疗机构不可缺少的综合性服务，临终关怀不仅具有良好的公益性、福利性及社会性，而且体现了政府的主体性和责任性[1]。2050年，我国因癌症死亡人数将达到400万，所以临终关怀服务需求会急剧增长[2]。2012年被列为上海市政府年度实事工程之一的便是临终关怀服务。

为进一步适应新形势下居民对临终关怀服务的需求，在全市选取20家社区卫生服务中心作为试点，为晚期肿瘤患者提供机构和居家相结合的疗护服务。

本文就社区卫生服务中心在开展临终关怀服务中的作用、现状等进行综合分析和探讨。

服务理念、组织架构和纳入标准

服务理念和目标：临终关怀项目的服务目标为“舒患者痛，缓家属忧”，体现人文关怀，改善患者生存质量，最大程度地缓解患者身心痛苦，对患者和家属的情感诉求给予积极的支持，抚慰好患者及家属。

组织架构和人员配置：各社区卫生服务中心设立临终关怀服务团队，包括专职团队、专家团及管理层。专职团队与病房共用资源，设专职临终关怀专职护士3名，全科医生2名，兼职心理医生1名；专家团由上级医院专家医生担任；管理层由分管副主任和医务科科主任担任。

准入标准：临终关怀服务对象是癌症晚期与高龄衰老患者。患者准入标准：经三级医院明确诊断癌症晚期伴广泛转移，预期存活不超过180 d，且患者与家属能接受疗护的。

服务模式

各级医疗机构合作：由签约的3级医院肿瘤科专家负责定期查房，指导姑息治疗措施，如规范化镇痛等的进行及实施，同时与区域内二级医院肿瘤科密切合作，形成一、二和三级医疗机构合作模式。

团队服务模式：由全科医生、专职护士对患者进行集体动态评估，包括数字法疼痛评分、卡氏生存状态评分、预估生存期量表等。每周全科医生都进行查房，专职护士及时了解患者的病情和心理状态变化，及时反馈家属。诊疗、护理紧密衔接。

志愿者参与模式：成立“舒缓疗护志愿者队伍”，包括心理学专业研究生、社会热心活动的大学生及公益人士在内。与高校合作，进行临终关怀项目相关课题研究的同时由心理学专业的大学生、研究生开展志愿服务。

工作内容

原则：社区临终关怀服务的原则是满足老年恶性肿瘤患者的需求。

疗护重点：重点是患者的镇痛治疗以及心理、生活护理，针对医疗需求较高的患者，应更积极进行医疗处理。针对不同地域、生活自理情况、年龄的患者对服务需求的不同，既要满足总体人员需求，也要兼顾个体的需求。

服务内容：对患者实施减轻症状治疗同时进行身心照顾；最大程度缓解不适症状，对患者提供积极的疼痛控制，使患者尽可能有尊严地死亡；指导家属学会更好地照顾患者，患者离世后，帮助家属尽快从离开亲人的悲痛中走出来[3]。①死亡教育：研究显示，通过死亡教育后，对临终患者的人生观及死亡观有明显改善作用，显著提高患者情绪功能、社会功能、认知功能及总体生存质量[4]。在医护人员全面评估下，针对患者的不同心理阶段，循序渐进地对其开展死亡教育，让患者和家属能够正确面对死亡，从而转换对死亡的态度，帮助患者“优生善终”，得到心灵的安宁，无遗憾和痛苦死亡。②生活护理和规范止痛：帮助家属掌握护理基本知识和技能，如测体温、量脉搏、测呼吸、量血压，清洁皮肤头发，饮食搭配及喂养，大小便观察等。可按WTO 3阶梯止痛原则[5]，按时给予止痛剂，使镇痛效果提高，不良反应减少。从少侵入性逐渐到高侵入性的步骤，止痛方法包括口服药物、直肠给药、皮肤注射和药物阻滞使痛觉传导通路破坏。③人文心理关怀：志愿者是临终关怀服务队伍中的重要力量，可以帮助肿瘤患者利用和辨识资源、提升生命意义同时为他们提供社会心理照顾[6]。建立一支专业技能与人文关爱兼备的志愿者队伍：教会志愿者一些沟通技巧和基本的临终关怀护理知识，更好地服务患者及家属。此外，全科医生、护士团队与志愿者可以密切配合，促进志愿者对死亡和生命的深度思考，获得有意义有价值的生命体验和宝贵经验。

讨 论

社区卫生服务中心开展临终关怀的优势和劣势：社区卫生服务是实现人人享有初级卫生保健的基本途径，其也是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础[7]。社区卫生服务中心与社区居民紧密结合，社区卫生服务中心在对老年人快速、就近治疗，以及分级诊疗等方面具有显著的优势。社区卫生服务中心设施、功能完善、家庭医生责任制完善、收费亲民，以及政府支持、人口老龄化等内、外部优势都有利于临终关怀的开展。

囿于社区卫生服务中心功能定位限制，软硬件与临终关怀服务需求还有较大差距，应着力研究解决社区输血、医保限级用药、医疗与护理费低、无人员编制和待遇等问题。社区卫生服务中心开展临终关怀模式有两点优势[8]，一是无死角全覆盖社区，二是可以节约医疗费用支出。2013年五省市注册临终关怀机构晚期恶性肿瘤患者出院的平均费用12 870.3元，高于上海市社区临终关怀肿瘤患者人均住院费用5 291.7元[9]。

社区卫生服务中心开展临终关怀的作用：①提高了晚期癌症患者的生存质量：在临终关怀过程中需医生、护士、中医师、心理医生的全程参与，应用基础护理、3阶梯止痛、中医中药、心理疏导等方法，达到让患者生命最大限度延长的目的，使患者痛苦减轻，慰藉家属心理，这体现了人道主义。②提高全科团队队伍的整体素质：临终关怀要求全科医生、护士团队掌握更多更新的医疗技术，并且具备高尚的情操和优秀的心理素质。医务人员要在克服临终关怀患者困难的过程中，以及在各类临终关怀的学术交流和培训中，其整体的服务水平得到了提高，医德也得到了良好的提升。③完善了社区卫生服务的内涵：社区卫生服务提供人们从出生到临终全过程的可及性服务，提升了社区卫生服务在社区居民中的地位，顺应社会发展需求，较好地完善了社区卫生服务的内涵。

随着人口老龄化不断加剧、慢性病及肿瘤患者数不断增加等，社会对临终关怀服务的需求不断增长。针对临终患者的关怀服务，一级社区卫生服务中心开展有别于二、三级综合医院的临终关怀护理，对提高临终生活质量以及节约医疗费用方面具有重要的意义。