类承法运用乌梅丸临床经验探讨

王功峰 王言艳 类承法

276023山东省临沂经济技术开发区人民医院，山东临沂

类承法，临沂经济技术开发区人民医院主任中医师、山东省五级中医药师承教育项目第四批指导老师。师承山东省名中医，国家第三批老中医学术经验继承指导老师刘启廷主任中医师，临床尤其擅用经方治疗内科杂病。近年来类承法主任医师应用乌梅丸治疗内、外、妇、皮肤等多种复杂病证，疗效显著，2016年笔者有幸被遴选为其学术继承人而侍诊左右，深得恩师教诲，受益颇丰。现将类老师运用乌梅丸的经验介绍如下，与同道共飨。

乌梅丸配伍分析

乌梅丸出自《伤寒论》338条[1]，主治“蛔厥”“又主久利”。本方由乌梅、细辛、蜀椒、黄连、黄柏、附子、干姜、桂枝、当归、人参、苦酒、米饭、蜜组成。该方重用至酸乌梅、苦酒为君，姜、椒、辛、附、连、柏，大辛大苦者为臣，参、归为佐以调气血，桂枝以散风邪，米饭与蜜护中。结合药物性味与功效，分析乌梅丸的配伍特点如下：①刚柔相济，体用皆调：肝为“将军之官”体柔而用刚。乌梅丸重用酸柔之乌梅，并醋渍，“酸入肝”配伍甘温之人参、当归、蜂蜜、米饭，“酸甘化阴”合用则滋肝阴，补肝体。配伍辛温之附、桂、椒、辛，则补肝阳，助肝疏。如此甚合《内经》“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”之大法。以苦寒之连、柏佐制辛温之烈。乌梅一味，功兼补肝、敛肝、顺肝三用。全方配伍刚柔相济，体用皆调。②寒热并用，补泻兼施：乌梅丸既有辛热之附、桂、椒、辛温补阳，又有苦寒之连、柏泄热，寒温并用，温阳不化火、清热不助寒；配参、归、蜜、米饭，助温阳之功，防苦寒之弊；乌梅酸收，故本方具中和之性、和解之功。③辛开苦降，调畅气机：方中重用乌梅敛阴和里，以辛温发散之附、桂、辛、蜀、姜宣通阳气，甘温之参、归补气和血，伍苦寒沉降之连、柏清泄邪热。综观全方，配伍严谨周密，清上温下、调和气血，实为“治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”[2]。毛进军认为[3]，乌梅丸方中暗含《伤寒论》5个经方的方药及方义：四逆汤，大建中汤，当归四逆汤，黄连汤，干姜芩连人参汤，此方寒热药并用，有温阳通脉、清上温下等诸多功效，寒热表里气血同治和通治，是治疗厥阴病本证的代表方。

乌梅丸证治病机

《伤寒论》对乌梅丸主治病机的论述第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。”第338条“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”其中326条主要突出了肝经郁热的症状，而338条突出了脾肾虚寒的症状，两者之间有着密切的联系，共同体现了厥阴病寒热错杂的复杂病机[4]。病至厥阴，两阴交尽，阴尽阳出，若阴阳之气不相顺接，则阳气难出，阴阳失调。阴尽则阳生，寒尽则热生，从而表现出寒热错杂之上热下寒证。《诸病源候论》曰：“阴阳各趋其极，阳并于上则热，阴并于下则寒。”刘渡舟先生说[5]：“其组方特点反映了厥阴病的基本病理变化，即由厥阴疏泄不利，气机失调，以致寒热格拒上下，上热下寒，阴阳之气不相顺接，并进而导致脾胃不和，升降失常。”此外，厥阴病多在丑时(凌晨1:00～3:00)发病或加重，“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，可知丑时当为足厥阴肝经所主，这与厥阴病寒热错杂、阴阳之气不相顺接的特点以及其欲解时证的发病规律相吻合[6]。蒲辅周先生曰[7]：“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治。”

类老师经验总结

乌梅丸在《伤寒论》中主“蛔厥者”“又主久利。”清代以来，诸多医家认为，乌梅丸不但主治蛔厥、久利，更是作为厥阴病的主方治疗上热下寒证。清柯琴在《伤寒来苏集》中就指出：“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”[8]历经现代医家的临床研究验证，其适应证涵盖了内、外、妇、儿各科疾病，成为多种疑难杂症的验方[9-10]。类老师精研岐黄，熟读经典，博采众术，兼收各家，尤其结合清代医家吴鞠通《温病条辨》中所载学术思想及当代伤寒大家刘渡舟教授的临证经验，在临床治疗内科杂病、妇科等疾病的过程中，类老师谨守病机，善抓主症，审因析机，病证结合，灵活加减，做到证治相应，方证一体，知常达变，举一反三，广泛运用乌梅丸[11]。凡辨为肝郁证而使用柴胡类方剂无效，寒热错杂、虚实相兼者均可应用乌梅丸治疗；若有部分病证在下半夜出现或加重时，亦可选用乌梅丸。类老师运用乌梅丸，第一重视抓病机，谨守乌梅丸证阴阳不通、寒热错杂的病机，掌握乌梅丸证的证候表现，凡属阴阳失调、寒热错杂、虚实相兼、肝风内动、气血不和之证者，见是证用是方，就可根据方证相应原则选择乌梅丸辨治。正如《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属。”第二注意权病证，从八纲辨证来说，乌梅丸证涉及寒热虚实、表里阴阳。类老师遵循仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治大法，擅于根据患者体质、病情、兼夹证等不同，权衡气血阴阳盛衰变化，判断寒热虚实轻重缓急，灵活调整化裁乌梅丸。例如肾阳虚明显者，以肉桂代桂枝，或二者同用，并加大附子等温热药的比例；如热象甚者，则加重黄连、黄柏等寒凉药，缩减寒凉之品；风甚者，酌配防风、钩藤、木瓜、白芍等。第三强调“欲解时”抓时机。欲解时，是指有利于病邪解除的时机。《伤寒论》第328条曰[12]：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”这三个时辰中，寅、卯时与少阳病欲解时相重合，此时正处于阴尽阳生、极而复返的时段，若阳长而阴消，阳进则阴退，阴寒得阳生之气，阴阳之气交接顺利，则寒退而病解。顾植山教授对欲解时的独到见解为“相关时”，他认为，丑时至卯时正值阴气将尽，阳气初生，由阴出阳之时间节点，故厥阴病在丑时至卯时若“得天气之助”“值旺时而解”则病愈[13]。临证中但见疾病于下半夜丑时至卯时发作或症状加重者，即可选用乌梅丸，若症状出现口干、四肢厥冷等机体阴阳失调、寒热错杂之症，用之更可效如桴鼓[14]。

验案举例

患者，男，55岁，2018年10月8日初诊。失眠5年余，加重1周。患者于5年前因家中出现重大变故而失眠，入睡困难，睡后常于1:00～3:00左右易醒，醒后难以入睡，多梦。经多种中西药治疗，效果欠佳。后靠睡前间断服用阿普唑仑片1～2片方可睡3～4 h，烦躁，口苦，口干，双下肢发凉，夜尿2～4次，大便溏。舌淡红苔腻略黄，脉弦细。辨为上热下寒证，治当清上温下，治以乌梅丸原方，方药组成：乌梅30 g，桂枝10 g，附子6 g，干姜6 g，黄连6 g，黄柏10 g，蜀椒6 g，细辛3 g，党参10 g，当归10 g，7剂，水冲服，1剂/d。二诊：失眠有所好转，睡眠可达到5～6 h，间断服用阿普唑仑1片，心烦，舌淡红苔黄腻，脉弦。效不更方，7剂继续服用。三诊：疗效颇佳，睡眠良好，自诉“5年来从来没睡得如此舒服”，心情舒畅，舌淡苔薄白，脉稍弦，予以乌梅丸巩固治疗半个月。随访半年，一切良好。

按：类老师认为患者失眠多年，多方治疗效果不明显，伴口干、口苦，下肢发凉，大便溏，提示上热下寒，寒热错杂。阴阳之气不相顺接，阳不入阴，故失眠。此外，患者在丑时(凌晨1:00～3:00)发病或加重，符合“厥阴病，欲解时，从寅至卯上”的特点，治疗当以清上温下、调和阴阳为法，以乌梅丸治之，因方证对应，故收良效。