CAR-T细胞临床试验治疗血液系统肿瘤患者心理体验的质性研究*

郭彩利，王晓宁，樊 婷，卢 蓉，刘 芳，孙春红

(西安交通大学第一附属医院血液内科，陕西 西安 710061，guocaili4035@163.com)

CAR-T细胞是指嵌合抗原受体(CAR)的T细胞,通过基因转导使T淋巴细胞表达特定的CAR，构建特异性CAR-T细胞，从而特异性识别靶抗原，杀伤靶细胞[1]。继肿瘤检验点抑制剂之后，CAR-T细胞治疗已经成为又一种极具潜力的肿瘤免疫治疗，在恶性肿瘤，特别是造血系统恶性肿瘤[2]中已展现出远优于传统治疗的疗效。血液系统恶性肿瘤传统治疗以化疗为主，不良反应严重，死亡率高，CAR-T细胞作为一种细胞免疫治疗，具有抗肿瘤细胞作用，却不影响正常造血细胞，不会有骨髓抑制的严重不良反应。CAR-T细胞治疗与传统的放化疗相比，具有低毒、高效、个体化的特点[3]，但由于该治疗是一项新型的治疗技术，因此较以往的细胞免疫治疗风险更高，并发症相对更多[4]。目前仍属于临床试验阶段，接受治疗患者的心理状态与普通患者有很大的差异，因此，CAR-T临床试验治疗血液系统恶性肿瘤患者是一个新的特殊的群体，常规护理已不能满足患者的心理需求，很有必要探讨其特定的心理背景和护理需求，制定更为有效的护理措施。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究采用立意取样法，选择某三甲医院血液内科2017年5月-2017年12月共8例受试者，编号为S1-S8，年龄30～65岁，男性4例、女性4例；其中急性白血病3例，淋巴瘤 5例；文化程度：硕士1例，本科2例，高中2例，初中2例，小学1例。入选者已知诊断，精神、记忆能力正常；能用语言正确表达自己的意思，签署知情同意书入组临床试验；自愿参与本次调查。

1.2 研究方法

采用质性研究中的现象学研究法，对参与访谈的患者进行半结构式访谈。运用访谈提纲使被访谈者在特定的范围内进行体验的叙述。访谈提纲中的问题主要有：①您患病后治疗过程如何？②为什么会参加临床试验?③整个试验过程您感受最深的是什么?④你最害怕什么，最希望得到什么帮助。

1.3 资料搜集

第一次访谈于患者第一疗程结束之后进行，访谈在自然环境[5]中进行，以安静、光线柔和、不受干扰和受访者方便为原则，每次访谈时间在30～40分钟，全程录音，只有患者或其亲密家属陪同，让患者较全面地说出真实的内心体验，研究者注重倾听和理解，尽量不要诱导其观点。于患者疗程结束出院之前进行第二次访谈，内容除反馈上一次的内容外，澄清一些不明确的信息，以增加资料的准确性，每例进行2次。

1.4 资料分析

每次访谈结束，当天把录音内容转化为文字，将受访者陈述的所有内容和研究者的现场记录分别输入计算机并打印。采用Colaizzi 7步资料分析法进行分析、整理，归纳，提炼出主题[6]。

2 结果

2.1 希望与期待

2.1.1 希望创造奇迹。

血液系统恶性肿瘤患者长期承受着病痛的折磨，接受了多次化疗后，患者体能越来越虚弱，化疗产生的并发症越来越多，但效果并不尽人意。S8：“经历了21次化疗，我的身体状况越来越差，现在每次化疗都会发生严重的肺部感染，高烧不退，身体实在受不了，现在只有寄希望于这种新的治疗方法了。”S3：“我今年30岁，不愿长年泡在医院里靠化疗活命，想做干细胞移植，但配型没成功，在我万念俱灰的时候，医生给介绍这种治疗，我在网上查了一下，好像美国有一个小孩接受了这种治疗后彻底好了，希望奇迹也能发生在我身上。”CAR-T细胞在体外及体内均具有对特定肿瘤抗原的高度亲和性和对表达抗原的肿瘤细胞的高效杀伤特性[7]，因此，患者都希望这种新的治疗方法能够消除病痛、恢复健康。

2.1.2 期待良好的效果。

CAR-T为一种细胞免疫治疗，具有抗肿瘤细胞作用但无骨髓抑制严重不良反应，患者耐受性良好，抗癌效果在复发或难治性恶性肿瘤患者中也有效，可作为挽救性治疗或无法耐受化疗患者的另一选择[8]。本研究中有5例患者为复发难治性，他们期待CAR-T治疗能控制病情、减轻病痛、延长生命。S4：“医生说我属于难治性白血病，连续化疗4个疗程都没有缓解，接受这项治疗一次后，骨髓检查结果竟然达到完全缓解，我有救了！”S5：“最近发现自己颈部淋巴结又肿大了，知道病情又反复了，所以参加这个临床试验，希望能够控制病情。”S1：“医学在不断进步，有什么新方法就用什么方法，期待能有更好的效果。”因此，研究者应充分了解患者的心理状态，用治疗效果好的成功案例鼓励患者，使其处于利于治疗的最佳身心状态，积极接受治疗。

2.2 担心并发症

CAR-T治疗是一项在国内开展不久的新型治疗技术，较以往的细胞免疫治疗风险更高，会发生细胞因子风暴、肿瘤溶解综合征、脱靶效应、过敏反应等。S2：“参加CAR-T临床试验前，我和爱人都有顾虑，听说治疗过程中会产生不良反应，也不知道医生、护士能不能及时处理。”S3：“毕竟属于临床试验阶段，心里一直不踏实，第一次输注细胞后一周，我出现高热、头痛、恶心呕吐、呼吸困难，那时候真担心自己挺不过来。”S4：“说实话，刚决定参加这项治疗时心里很害怕，总想找医生、护士多给我说说。”S7：“治疗前，医生给我讲了试验的目的与方法、可能会发生的并发症，还让我和家属签署了知情同意书，但没有其他更好的办法，如果做完一个疗程没有效果就马上退出。”从本次访谈结果来看，患者及家属认为CAR-T治疗现为临床试验阶段，他们担心会发生严重的并发症，造成身体损伤甚至威胁生命。

2.3 信息需求

2.3.1 临床试验信息需求。

入选患者对“临床试验”非常陌生，对“CAR-T治疗”更是一无所知，他们需要大量相关的信息。S6：“我是一个农民，第一次听说有治疗，在这样的三甲医院治病我很放心，还不用花钱，现在的政策真好，很感谢医生给我这样一个机会。”S5：“参加CAR-T试验前，我和父母都有顾虑，后来医生和护士给我们讲述了法律知识、临床试验规范，试验的目的与方法、保护措施，还有受试者可以随时退出试验，我们才放下心。”S2：“也不知道试验治疗怎么做，我要注意哪些问题？”因此，研究者必须对患者及家属讲解试验的目的与方法、可能发生的并发症以及采取的保护措施，沟通过程中要使用通俗易懂的语言，由浅入深，让每一位受试者充分了解该试验后作出决定，自愿参与试验，主动配合治疗。

2.3.2 CAR-T治疗信息需求。

从访谈中我们得知患者对CAR-T治疗信息的需求非常强烈,而信息的缺乏会加重他们的身心压力及负担。 S5：“二个疗程结束后，CT、B超检查，肿大的淋巴结明显缩小，不知道后续的治疗咋样。”S6：“以前我老是贫血，头晕得厉害，接受了这个治疗以后，头不晕了，走路爬楼梯也不会喘气了。”S1：“第一次治疗我没有太大反应，不知道下一次会不会出现高热反应。”受试者做完各个疗程之后，均要进行各项指标的复查，研究者应在第一时间如实告知受试者，以便患者对自己的治疗结果有所了解，以解除他们的思想顾虑。

2.4 缓解了经济压力

血液系统恶性肿瘤患者治疗周期长、费用高, 治疗费对大多数家庭来说都是难以承受的。S6：“我是一个农村妇女，两个孩子在上学，家里靠老公一个人打工挣钱养家，这两年为了治病借了不少外债，幸亏遇上这个临床试验，检查、用药都免费，我的病才有机会继续治疗。” S8: “我患病后花光了家里所有积蓄, 亲戚朋友都借了,大家看到我们家人能躲就躲。”S4：“参加CAR-T治疗，虽说担心疗效和并发症的发生，但药费、检查费都是免费的，少花孩子一些钱，我还是挺高兴的。”本次受访的8人中,5人都感觉到治疗费的沉重负担，他们饱受经济压力之苦，而且治疗时间越长, 这种压力越大。选择CAR-T临床试验能够缓解家庭的经济压力。

3 体会

3.1 CAR-T细胞临床试验治疗患者的人文护理水平有待进一步提高

CAR-T细胞治疗技术是近年发展起来的过继免疫细胞治疗手段，是被公认为有望彻底攻克人类癌症的独特新型治疗方法，在癌症治疗领域具有广阔的前景[9]。虽然中国的临床试验起步较晚，但是近两年来增速明显，而且增速呈不断增加的趋势，成为世界上注册临床试验数量最多的国家[10]。由于其在国内开展不久，对于患者的护理经验还较欠缺。任何一项新的治疗手段从实验室到临床应用都需要一个不断完善的过程，CAR-T技术同样如此，在整个治疗过程中，患者的心理变化、病情观察、处理重点较传统的治疗均有较大的不同，所以对临床护理工作提出了新的要求。从本研究的访谈结果来看，受试患者对目前治疗过程中人文关怀、并发症的识别处理等还不完全满意，研究人员必须不断学习其相关知识，满足临床试验患者的需要。为此，在临床试验中护士需变被动执行医嘱为主动积极地全面评估患者，密切观察病情，及早识别处理并发症；及时发现受试者需求的特殊性问题，制定更为有效的护理措施，不断总结经验，提高护理水平，推动CAR-T细胞治疗技术临床应用的快速发展。

3.2 应满足受试者的信息需求

药物临床试验是在相关法规规范下的具有严谨性和科学性的临床研究工作，受试者依从性直接关系到研究结果的可靠性和真实性，知情是影响志愿者依从性的主要因素[11]。受试者是一个有别于普通患者的特殊的群体，他们的心理变化直接影响依从性。本研究中患者及家属存在着复杂的心理变化，他们对知晓临床试验信息、CAR-T治疗信息有着强烈的需求，普遍担心会产生严重的不良后果，因此，应实时对受试者进行健康教育，包括知情同意中的健康教育、受试者接受试验药物中的健康教育、临床试验观察期的健康教育、随访期的健康教育，让其充分了解试验目的、方法、需要进行的检查和操作、预期的受益和可能发生的风险等;要告知遵照方案进行的各项检查如出现不良反应, 都会给予积极的治疗, 以消除患者及家属的疑虑，稳定受试者情绪，从而积极配合治疗，以保证研究质量和项目顺利进行。

3.3 希望临床试验机构能够为血液肿瘤患者提供更多更好的临床试验项目

血液肿瘤患者病程长、病情重，漫长的治疗过程导致其产生沉重的经济压力，患者及其家庭因病致贫现象屡见不鲜，好的临床试验在治疗疾病的基础上还缓解了患者的经济负担。因此，建议药物临床试验机构开展更多更好的临床试验项目，积极为有需求的患者提供医疗帮助性支持，让受试者最大限度受益，并尽早完成临床试验，让更多显效的新药、新疗法早日在临床上推广应用，使更多的血液肿瘤患者受益。