健康中国视域下医学生医德教育目标优化研究*

孔庆磊，魏红艳，史 飞，时华伟

(1 济宁医学院医学信息工程学院，山东 日照 276826，229339904@qq.com；2 济宁医学院教务处，山东 日照 276826)

1 医学生医德教育目标的内涵

探讨医德教育目标的内涵,有必要先探讨道德教育目标。约翰·杜威(1859-1952)的实用主义德育理论是我们借鉴的重要理论。20世纪迅猛发展的科技和工业化进程给美国带来了很多社会问题，以理论灌输、说教为特点的传统道德教育难以适应社会发展需要，在这种历史背景下杜威的实用主义德育思想应运而生。这与当前我国经济、社会的快速发展对道德教育提出新要求的状况有着相似之处，因此杜威的道德教育理论对于改进当前大学生的道德教育具有重要的参考价值。

杜威的实用主义道德教育思想认为，道德教育的目标就是“社会性的智慧——观察与理解社会状况的能力——社会能力——经过训练的控制能力——为社会的利益和目标服务的工作”[1]。简而言之，在杜威看来道德教育目标应包含道德认知、道德情感与道德能力三个要素。因为，先有认知,知道因果利害及个人与社会的关系,然后可以见诸行为。不过仅有认知,而没有感情是不行的,所以,要用感情引导他的欲望,对社会有一种同情和忠心。但是,单有认知和感情还没有用,所以还须有实行的能力[2]。从杜威的道德教育目标理论出发，我们将医德教育目标的构成要素概括为医德认知、医德情感与医德能力三部分。

医德认知,是指医务人员、医学生对医德理论、原则和规范的认识,并能明辨是与非、荣与辱,具备一定思想道德知识，是培养良好医德素养的基础[3]。

医德情感,是医务人员和医学生基于一定的道德认知在临床实践中对医学道德行为和关系的体验及其情绪态度，是形成良好医德素养的动力[4]。

医德能力, 是医务人员和医学生在现实医疗生活中的医德困惑面前,能够认真分析、正确判断,从而做出合理选择并指导具体的医疗实践活动的能力。它是医德思想与医德行为,医德认识与医德实践二者的统一,是一个具有理论意义与实践价值的概念,在具体的道德情境中,它是道德主体在应做与能做以及如何做之中的抉择与行动的能力[5]。医德能力包括医德判断、医德推理、医德选择、医德评价等方面的行为能力和克服困难、控制医德行为方向的意志力。

2 当前医学生医德教育目标优化的必要性

2.1 医德教育完善应以目标优化为先

医德教育作为高等医学教育的重要内容，具体到实际的教育教学中则外化为一种或几种医德教育模式组成的医德教育体系。医德教育模式的构成要素包括：教育目标、教育内容、教育形式、教育载体、教育方法、评价机制等。在医德教育的众多构成要素中，医德教育目标是核心要素。医德教育目标决定着医德教育的内容、形式、载体、方法手段以及评价方式等诸多要素的选择。合理的医德教育目标，是完善的医德教育模式产生的先决条件。医德教育目标的变化也会引起医德教育各要素的变化，进而引发医德教育模式、体系的变化。判断医德教育模式是否适应时代和社会发展的需要，首先应衡量医德教育目标设置是否合理。因此，医德教育体系的改革完善须以医德教育目标的优化为先。

2.2 当前医学生医德教育目标存在问题

2.2.1 医德教育目标重知轻行、知行分离

重知轻行指医德理论教育目标与实践教育目标的不平衡性。主要表现在医德理论教育在医德教育体系中占比大、投入多，医学伦理学、医患沟通学、医学心理学等课程门类不断丰富，教育手段不断翻新；而医德实践教育载体缺乏、形式单一、覆盖面小，实践过程缺少系统规划与指导。这与重知轻行的医德教育目标规划有密切关系。以临床见习实习期医德教育为例：一方面，此阶段医德教育往往让位于临床技能的学习，医德视角的实践教育退居次要地位；另一方面，此阶段医德教育主要依靠带教医生的言传身教，随意性强，缺少医德实践教育目标、方案的系统性指导。

知行分离指医德理论教育目标与医德实践教育目标的不同步。以五年制临床医学本科为例，这种不同步主要集中在两个方面：第一，医德理论教育主要集中于一二三年级，而医德实践教育主要在临床见习实习期即四五年级，理论教育与实践教育在时间安排上不同步；第二，面向一二三年级开展的校内外实践活动缺少医德视角的规划，活动主题与同期医德理论教育主题缺少必要的联系与同步。

重知轻行、知行分离导致医德认知、医德情感和医德能力培养的不平衡。医德理论教育更侧重于培育学生的医德认知,对医德情感和医德能力的培养是有限的。医德实践教育则更容易培育学生人文关怀意识、责任心、同理心等医德情感，也能在实践中更好地磨炼学生医德判断、医德选择、医患沟通的能力，同时深化、拓展医德认知。重知轻行、知行分离的医德教育状况导致医学生医德情感和医德能力培育的不到位。

2.2.2 医德教育目标乏实乏新

世界卫生组织专家委员会审定，以学生为对象的医学教育目标可分为三级，即学校目标、中期目标和特定目标。学校目标是医学教育机构根据国家教育卫生政策为学校本身制定的总目标，它对制定中期目标和特定目标具有指导作用。中期目标是学校规定某一教学阶段或某一学科完成后医学生应当达到的水平。而特定目标则是以学科为基础，对完成某一特定课程以后在知识、技能和态度方面必须达到的水平[6]。

学校目标必须要体现鲜明的时代性，符合社会发展对医德教育的要求，要依据国家政策变化及时作出更新和调整。健康中国战略是我国在当前国内外形势与主要矛盾准确判断基础上作出的重大战略调整，在今后较长时期内对医疗卫生工作具有重大指导意义。这也要求高等医学院校医德教育目标的制定要围绕健康中国战略来设置。中期目标和特定目标的设置，一方面要围绕学校目标来制定，另一方面应根据医疗卫生服务过程中新涌现的医德问题及时更新，以适应医疗卫生工作不断发展的需要。但当前医疗卫生机构与高校、医务工作者与高校教师之间缺乏信息互通、人员互动机制。医疗卫生机构对医学生的医德要求、实际工作中新出现的医德问题不能及时传达给高校、教师，因此无法及时更新医德教育目标。医教之间的不协同容易导致医德教育目标滞后于医疗卫生工作的需要和医德教育内容教育形式不实不新。

3 健康中国战略对医学生医德教育的新要求

3.1 培育学生更全面的医德认知

《健康中国2030规划纲要》指出：“全民健康是建设健康中国的根本目的，要立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务。”要通过加强健康教育和塑造自主自律的行为，普及健康生活，实现防、治、管医疗卫生服务供给模式创新，提升医疗服务质量。

医务工作者不仅以疾病治疗为主，更要做到防治结合，充分重视可能影响目标人群健康的社会、环境、人际关系等更宽泛的“病因”，通过医患沟通、心理疏导、行为饮食指导、健康环境分析等对(潜在)患者进行全方位的“干预”，完成从疾病治疗者到健康干预者的身份转变。因此，新时代的医德教育除了要培养学生掌握临床伦理原则、预防医学道德原则外，还要培育他们更宽泛的健康伦理认知、心理学认知等，为做好健康干预者打牢知识基础。

3.2 培育学生更高尚的医德情感

健康中国战略，深刻体现了党以人民为中心的执政理念。过去一段时期，我国“过度依赖低成本劳动力扩张产能、忽视对资源环境安全等关系人民健康条件的保护、医疗服务的过度商业化、市场化等，不仅损害了人民健康，而且对经济发展自身也越来越造成制约。中央提出以人民为中心、健康优先发展的战略思想，就是要扭转这种‘重物轻人’的发展模式”[7]。

以人民为中心，要求医德教育要注重培育学生的人民医德观，将人民健康、人民幸福、人民对美好生活的向往作为医务工作的最高目标。同时，要与不良风气作斗争，特别是以医院效益为中心、以个人收益为中心的医疗倾向在一定时期内仍有生存的土壤，住院率盲目攀高、抗菌药物滥用等过度医疗行为仍在一定范围内存在。因此，医德教育必须转变思维，坚决以人民为中心，在学生中树立“人本”思想，既要培养学生扎实的医德认知，又要具备对人民无限忠诚、对不良行为深恶痛绝的医德情感，还要具备抵御不良医疗行为的能力，成为人民健康的坚定维护者。

3.3 培育学生更全面的医德能力

近年来，功利主义医德观仍然在一定范围内存在。这些现象间接造成医学生在临床实践中，医德知识学得多、用得少，不会展现自身医德素养，缺乏沟通技巧，甚至过多地受到不良影响。这些不利于医学生良好医德能力的培养。

健康中国战略要求，医疗卫生事业要完成从过度商业化向公益性的转变，医务工作者要完成从疾病治疗者到健康干预者的身份转变。

这不仅要求医学生应具备正确的医德观，还要求具有更全面的医德能力以更好地进行健康干预，即：要成为健康生活的宣教者、患者治疗康复全程的关怀者、患者内心世界的心理疏导者、不良医德医风的坚决抵制者。

4 健康中国战略视域下医德教育目标的优化对策

医德教育目标的优化，既要针对性地解决医德教育目标存在的问题，又要担负起健康中国战略赋予的时代使命。有学者曾提出针对当前医学生医德教育存在的问题，应着重加强实习医学生医德知行合一教育[8]。笔者认为，应在健康中国战略的引领下将知行合一贯穿医德教育全程，构建“知行合一健康医德教育目标”，才能真正将医德理论教育与医德实践教育有机结合，培育具备良好医德认知、医德情感、医德能力的好医生。

4.1 知行合一健康医德教育目标的内涵

4.1.1 健康医德是目标内容

无论学校目标、中级目标还是特定目标，都要着眼于培育学生更全面的健康医德观、更高尚的人民医德观。站稳人民健康忠实维护者的立场，培育学生正确的世界观、人生观与价值观，学会抵御各种不良风气的侵蚀，确保健康干预行为公平公正。健康中国战略还要求医学生除了具备传统医德素养外，还应具备整合型医疗卫生体系所要求的团队合作精神、与健康干预对象的沟通协调能力等更全面的医德素养，有能力为人民群众提供优质高效的健康服务。所以，应将对健康医德、人民医德的相关培养目标融入医德教育目标中，赋予医德教育新的时代内容。

4.1.2 知行合一是目标载体

医德情感、医德能力以医德认知的增长为基础，医德情感与医德能力素养的提升又进一步深化医德认知，三者作为有机整体互促共进，符合道德发展规律的根本要求。因此，医德认知、医德情感与医德能力应作为一个有机整体融入医德教育目标中。知行合一的医德教育目标要求医德理论教育目标与医德实践教育目标一致、同步：针对低年级医学生以基础医学课程为主要学习内容，采取理论教育与实践教育授课同时段、内容同进度的医德教育模式，学生在接受马克思主义思想政治理论教育、医学人文理论教育的同时，组织主题相关的医德实践教育活动，通过活动前布置、活动中引导、活动后总结的方式将理论教育与实践教育相结合，加强医德理论对医德实践的指导，同时深化学生对医德理论的认知。针对高年级医学生可以采取医德教师进医院、进卫生机构，将医学伦理教学、伦理原则融入临床实践之中，达到医德教育的知行合一，提升医德教育的实效性。

4.2 知行合一健康医德教育目标的外在要求

以健康医德为“神”，以知行合一为“形”，医德教育目标方能“神形兼备”。“神形兼备”是对医德教育目标进行优化的基础和关键。除此之外医德教育目标还需在规范化、精细化和动态化上下功夫，做到“行为有序、进退有度”，有效应对医德教育面临的挑战，适应新时代社会发展的需要。

4.2.1 医德教育目标的规范化

长期以来，医德教育重知轻行、知行分离的问题导致医德实践教育目标呈现出模糊化、欠规范的特点，影响了医德教育效果。目标规范是理论目标与实践目标同步前提下的共同规范。与医德理论教育相比，医德实践教育目标规范尤为重要和迫切。低年级医学生参加社会实践、早期临床，高年级医学生参加临床见习实习，都应制定与理论教育同步的实践教育目标，参照医德理论教育目标设置规范的实践教育阶段性中级目标和特定实践课程目标，做到实践教育课程化设计。在实践教育目标的内涵划定上，一方面要兼顾医德认知、医德情感与医德能力的全面培养，另一方面要侧重医德情感、医德能力的针对性培养，发挥实践活动吸引力强、实用性高的特点，全面提升学生医德方面的知、情、意、行。

4.2.2 医德教育目标的精细化

当前医德教育过程中，对医德认知的内容划分较为精细。但医德情感和医德能力同样需要细化细分。医德情感包括谨言慎行的行医作风、不拘小节勇于探索的医学精神以及对健康与生命的仁爱之心[9]。医德能力则包括医德判断、医德推理、医德选择、医德评价等方面的行为能力和克服困难、控制医德行为方向的意志力。当前医德教育特别是实践教育中，医德情感与医德能力作为教育目标缺少必要的细分细化，容易造成教育过程中的以偏概全。比如：在谈到医德情感时更多的是对医学生人文关怀意识的培养，谈到医德能力时更多的是医学生医患沟通能力的提升。因此，应把医德认知、医德情感和医德能力的具体内容进行整理归类，并细化到医德教育目标中。比如：在实践教育过程中，可以有的放矢，根据实践活动特点将医德认知、医德情感和医德能力的具体内容融入实践过程，并依据教育目标确定开展形式、讨论主题。医德教育目标的精细化设置还可以避免个别内容的过多或过少出现，避免主题重复带来的学生学习积极性降低。

4.2.3 医德教育目标的动态化

2017年7月《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》指出：深化院校医学教学改革，“健全教学标准动态更新机制，促进教育教学内容与临床技术技能同步更新。”动态更新机制作为医教协同的重要内容，具体到医德教育方面，主要侧重于中级目标特别是特定课程教育目标的更新。目标动态更新主要是指高校要与医院等医疗卫生机构建立医德医风内容的动态互通机制，在健康中国战略指导下将临床中出现的医德问题动态反映到医学生医德教育的中级目标与特定目标中，以组织实施更实用的医学生医德教育内容与形式，提升学生“学以致用”的能力，实现医德教育领域的“医教协同”。比如：建立线上线下“高校-医院”医德信息交流平台，线上将高校医学生临床前德育相关数据、临床实习见习期医德相关数据、医务人员医德行为数据面向医教双方进行共通共享，为医德教师、临床带教提供更为全面的医学生道德行为数据。线下定期开展医德教育专题交流，高校发挥医德理论优势，医院发挥医德实践优势，双方合作既有利于医院医务工作开展，更有利于高校医德目标的准确定位。