我国智慧医疗发展中数据智能的伦理问题及其适应性治理*

侯 滢，李亚军，侯建平

(陕西中医药大学人文管理学院，陕西 咸阳 712046，30783077@qq.com)

改革开放40年来，中国实现了经济腾飞，带来国家与社会全方位的变革，也推动医疗行业逐步从传统医疗、数字医疗、信息医疗到智慧医疗的转变。智慧医疗是以医疗云数据为核心，以电子病历、居民健康档案为基础，通过多种信息技术构建以信息标准、信息安全、政府监管、业务应用、医疗服务健康管理为一体的高效体系[1]。智慧医疗催生出数量庞大、种类多样、范围广阔、快速实时的医疗大数据，通过对其进行的处理、分析、挖掘和预测而实现的数据智能，蕴含着前所未有的社会价值和经济价值，但同时涉及的伦理问题也将成为当今医学伦理学与科技伦理学的新挑战。美国学者理查德·斯皮内洛曾提到：“技术往往比伦理学理论发展得快，这方面的滞后效应往往会给我们带来相当大的危害”[2]。的确，数据智能方面的伦理失范将会给整个社会带来诸多风险，不容忽视。

1 我国智慧医疗中数据智能的应用现状

2015年起，我国围绕智慧医疗密集出台了一系列政策，如《国务院关于印发促进大数据发展行动纲要的通知》《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展指导意见》，为中国智慧医疗的飞速发展奠定了政策基础。目前数据智能在智慧医疗的应用集中在疾病监控、辅助决策、健康管理等方面，一定程度上帮助医疗行业提高生产力、增强竞争力、完善护理水平。医疗大数据的研究与应用可有效提高诊疗效率，降低诊疗成本与风险。基于互联网、可穿戴设备、大数据技术开展的远程诊疗也可减少患者的入院时间、达到医疗资源的更好配置。同时，远程诊疗能在疾病预防过程中进行全程监护，降低意外风险、节约医疗资源，以创造更多的社会和经济价值。

现阶段，全国各地都在积极探索智慧医疗的创新模式，多省已初步完成省级卫生信息化试点工作的建设，通过信息化的数据平台整合卫生资源信息，融入传统的医疗服务、卫生管理和居民服务中，改善我国医疗卫生资源配置不均衡的状态。例如北京市推出的“覆盖急救指挥中心”计划，上海市制定的“覆盖医疗保障”计划，浙江省全面推进的卫生信息化工作，苏州市试运行的“智慧医疗收集挂号系统”，厦门市打造的居民健康档案区域信息平台，宁波市推出的“医院通”平台，绍兴市建立的“健康绍兴”平台，云南省打造的“医疗信息化资源整合平台”等模式，在一定程度上实现各省级医疗资源的合理配置[3]。此外，部分地区已逐步实现医疗信息资源共享，为患者跨省就医提供便利，满足了多样化的医疗需求。

2 智慧医疗数据智能发展的一体两面

智慧医疗的发展中必然会涉及海量多元的医疗大数据。所谓医疗数据智能是指基于这些海量医疗大数据，通过大规模机器学习和深度学习等技术，对大数据进行处理、分析和挖掘，提取数据中所包含的有价值的信息和知识，并通过建立模型寻求现有问题的解决方案以及实现预测等[4]。数据智能在推动智慧医疗产业飞跃式发展的同时，也引发了一系列伦理问题。

2.1 数据共享或隐私风险

当今，数字化深深影响着每一个个体的发展。伴随国家政策、信息技术、市场需求逐步到位，我国智慧医疗产业开始步入高速发展时期。它使得患者的健康数据可以实时被移动设备所记录、监测，也可以实时共享给家属、医院和移动医疗平台，还可通过数据智能直接测算出患者的健康状况[5]。我们确实承认这种数据共享会为用户创造极大的便利，但导致的隐私风险增加也存在一定的泛在性和必然性。

一方面，智慧医疗中数据智能的发展减缓了长期以来医学研究数据碎片化、低效化和间断化等问题，海量医疗大数据为个性化的临床诊疗决策提供了依据，促使诊疗效率进一步优化；另一方面，数据智能的演化使大量医疗数据不断的生成、聚集和关联，众多领域的数据监测、共享、挖掘、预测将引发隐私保护的难度升级，导致医疗隐私保护遭遇前所未有的危机。因此，我们必须要认识到数据共享和隐私风险是数据智能发展的一体两面。

2.2 社会公正或数据霸权

最新出台的《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理规范(试行)》三大文件预示着智慧医疗可能会全面放开，医疗产业将会产生根本性的颠覆并迎来高速发展[6]。我国长期面临医疗资源分配不均的问题，优势医疗卫生资源长期集中于大城市的知名三甲医院中，患者想获得高水平的医疗救治，只能拼命往大医院挤；基层小医院就诊率低，缺乏患者信任，致使这些地区的医疗资源利用效率极差。一方面，智慧医疗能一定程度上缓解东部与西部、城市与农村、三甲医院与基层医院医疗资源分配不均的问题，维护医疗服务的公正性。

另一方面，数据智能反而可能会引发数据霸权，加剧社会内外部的不平等。简单来讲，数据智能在发展中可能因不同地区、不同群体对信息技术的开发、掌控和使用程度存在差异而产生“数据鸿沟”，进而引起新一轮“马太效应”，令极少部分掌握数据和技术的群体有机会实行“数据霸权”，从根本上造成不平等和不公正的现象。

2.3 高效便捷或安全隐患

智慧医疗在提高医疗资源利用率、提供高效便捷的医疗服务方面优势明显。未来我国将建立覆盖13亿人的电子健康档案，记录从出生到临终的全生命周期医疗健康大数据，建设后的医疗数据智能服务体系可帮助民众进行自我健康管理，通过连续性地智能健康监测、分析健康与疾病规律，实现精准治疗。此外，一旦智能化健康医疗设备大批量研发推向市场，积累更大体量的医疗健康大数据将引发医药、金融、物流、养老、保险、教育、健身等行业产能释放，带动医疗健康产业加快升级，为老百姓带来健康医疗的高效便利。

另一方面，海量的医疗健康大数据库的安全保障是极为重要又易被忽视的问题。一旦医疗数据库中的诊断数据被恶意篡改，导致医生开出错误的治疗方案，造成的危害将不可想象。智慧医疗智能化发展的进程中，可预见的医疗数据泄露可能性日益增长，也使得数据智能成为不可忽视的安全隐患，需要引起高度重视。

3 我国智慧医疗的数据智能发展的伦理审视

3.1 公平与正义问题

智慧医疗的发展关系到每一位民众的切身利益，其数据智能的发展必须符合正义原则[7]。这就要求数据智能的发展既要符合广大人民的根本利益，又要带来新的经济增长点。数据智能本质上是智慧医疗实现的手段与技术，是为智慧医疗产业发展服务的，不能本末倒置。最初建立医疗大数据平台时就应关注公平正义原则和责任伦理界面，不应扩大主体间权力和地位的差距。因此，数据智能的设计目的应聚焦人类的整体利益、有助于大部分人的利益、立足于消除不同地区和人群在医疗资源分配上的不平等。

3.2 权责统一与知情同意问题

智慧医疗领域数据智能的应用必须坚持权利与责任统一[8]。医务人员和研究人员若要收集和使用数据就应负相应责任，患者和家属若享受了数据带来的便利就应适度包容可能出现的风险。

知情同意原则就是要尊重人的自主权和自我决定权，数据的使用者应严格履行对患者信息的保密义务。收集健康医疗数据必须要经过患者同意，这是对患者最起码的尊重。在医疗活动中，医疗机构和医务人员应对涉及使用患者医疗数据的诊疗过程和研究内容如实告知患者，数据的所有方和使用方有效沟通并达成共识是必要前提。

3.3 无害与信任问题

斯皮内洛曾在1999年就提出应将无害性原则作为信息技术伦理原则之一[9]。数据智能的发展也应以“善”为基础，不伤害数据的所有方与使用方，在技术创新和开发应用层面都应本着促进人类社会发展、国民幸福度和生活质量的原则。总之，无害原则应当是所有伦理问题的核心规范原则，数据智能也不例外。

信任原则是指数据的使用方与所有方建立信任关系[10]。社会互动中涉及很多控制与信任的问题。信任在一定程度上减少人们相互联系的社会成本，推动一个相互信任的环境能减少永久互控的负担，从制度建立、规则制定方面看对各方有利无害。医疗大数据背景下每个行为体都应积极提升其他行为体对自身的信任感，特别是在批判和评价数据使用的方式上。

3.4 透明公开与开放共享问题

数据智能的各个环节中，包括数据收集、分析和使用中，数据的使用方都应对被使用方坚持透明原则，避免暗箱操作。政府和企业应将选择权回归个人，提高过程中对公众的透明度。智慧医疗就是推动医疗数据智能在不断分析和共享大数据中实现新的价值，并通过数据间的互相作用与结合产生更大价值，因此开放共享是智慧医疗中数据智能的价值趋势。

4 基于智慧医疗数据智能的适应性治理

4.1 建立公平正义的基本价值导向和程序约束

智慧医疗产业发展应遵循的基本价值目标就是保护和尊重公民的健康权。智慧医疗产业的推动是为了更加公平地为公民提供医疗卫生服务。因此，作为智慧医疗发展中的重要部分，数据智能应建立公平正义的基本价值导向和程序约束。

首先，数据智能的技术人员应坚持以公平正义作为价值导向。罗尔斯认为“正义是社会制度的首要价值”，正义也是社会健康发展的重要基石。研究显示，科技人员的伦理价值观可能会影响科技发展的方向，其在研发中应具备高度的责任感和自律性，秉承公平正义的价值观。在探寻主体在智慧医疗中数据智能问题适应性治理的过程中，应把握算法所隐含的能动性，剖析由此所形成的算法权力，在数据的知识挖掘、意义解读、操作控制机制等方面谋求对算法权力的校勘。

其次，数据智能应受到程序正义的约束。伴随智能算法日益决定着各种决策结果，我们需要通过建构技术公平规范体系来保障公平的实现，借助技术程序的正当性强化数据智能决策系统的透明性、可审查性和解释性。罗尔斯强调正义的制度健全，认为完善的制度是实现社会正义的重要保证。智慧医疗在数据智能方面的应用伦理也应坚持公平正义的基本价值导向和程序约束，以此保证每个公民的健康权。

4.2 形成效率优先、差别原则的监管机制

罗尔斯正义论当中的差别原则是指所有的社会基本品，例如自由、机会、收入、财富、自尊等都必须平等分配，除非对某一种或所有社会基本品的不平等分配将有利于最少受惠者[11]。

一方面，我国智慧医疗产业处于起步阶段，保障效率优先才能调动相关利益方的积极性，在推动发展与风险治理方面一定要进行适度权衡。任何事物的发展都是机遇与风险并存的，我们不要因过度提防风险而阻碍了创新。

另一方面，任何产业的健康发展都离不开合理的监管，监管框架的制定涉及法律与伦理界限、各相关利益方的流程与责任范围等。监管框架的合理制定能够切实引导伦理行为的内容，但智慧医疗使得研究机构、医生、患者、研究部门、诊断与治疗部门之间的传统边界模糊，确实为其监管带来挑战。我们认为，应在其监管机制建立之初就遵循差别原则，最大限度消除资源分配不均，减少地区和阶层差异，推动智慧医疗产业健康发展，保障每位公民都能够享有平等的健康权。

4.3 建立自主性和透明化的医疗数据安全制度

数据智能的发展使得医疗大数据的采集、加工和应用陡然增多，信息的传递与共享日渐频繁，造成数据安全风险增加。医疗大数据涉及患者隐私、关乎患者尊严，个人医疗数据的采集应符合自主性原则，尊重自我意志、保护个人隐私。

透明化原则是指作为采集、整理、使用、公布个人医疗数据的主体有如实告知本人相关信息的义务。实施医疗数据透明化原则有利于保障用户的医疗信息自主权，本质上是对公民自主性原则和知情同意权的尊重。透明化原则能最大限度保障个体隐私不受侵害，促进监管法规的协调，提高数据使用者的责任感。

4.4 完善相应法律规范和个人隐私管理意识

医患关系本质上属于信息不对称的两方，患者想要得到治疗，就必须向医务人员透漏自己的部分健康隐私。伴随智慧医疗的演进，海量的个人健康医疗大数据将通过数据智能被采集、使用、共享在各大医疗数据库中，为有力地保护患者隐私权，应尽快健全完善医疗数据隐私的法律规范。

此外，我们应倡导增强个人健康隐私管理意识，保障个人健康隐私安全。我国目前对患者医疗数据的收集、存储、管理和使用暂时缺乏规范和监管，对个人健康信息保护的法律法规尚不完善，个人从源头上注重加强个人隐私管理意识，是在现有环境下最切实可行的方法。智慧医疗中数据智能的大量使用可能会使得很多个人健康信息碎片被积累、被关联，持续积累的不同地域不同人群间的健康大数据价值巨大，促使个人隐私被暴露的概率急剧增加。而我们应防范的恰恰是伴随个人健康信息被获取的频率增加，人们反而因渐渐习惯而但淡化了个人健康隐私的保护意识。

5 结语

诚然，产业更迭迎来社会的变迁，也必然推动

伦理观的变化。随着现代科技应用的不断深入，智慧医疗的发展无疑将改变人类对抗疾病的历史，也必将催生出新的卫生保健观念、疾病与健康观念和创新的伦理观念。伴随着现代科技日新月异，智慧医疗产业在数据智能技术方面的高度演变性与不确定性，对监管提出了巨大的挑战，我们应倡导借鉴适应性治理的方式，合理控制风险，放弃一味追求效益最大化的治理方式，加强协同治理，做出推动创新与规制风险的合理平衡。我国智慧医疗发展中数据智能所涉及的伦理问题研究，也亟须这种创新性的理论方法和策略，以保证智慧医疗的发展能够有利于个体健康和公共卫生事业的进步。