伦理审查批准标准解读与探讨

张海洪

(北京大学医学部，北京 100191，zhanghh@pku.edu.cn)

“保护受试者合法权益”“对本机构开展涉及人的生物医学研究项目进行伦理审查”是伦理委员会的职责[1]。伦理审查和培训是伦理委员会履行其职责的主要途径。独立、客观、公正既是伦理审查及其过程的根本要求，也是伦理审查质量的重要表现。独立性要求伦理委员会的审查过程和决定不受外界因素的干预；客观性和公正性对伦理审查项目科学及社会价值判断、研究项目设计及实施计划是否符合伦理基本准则，是否符合我国《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(以下简称“办法”)基本伦理原则等。伦理审查应依据一定的标准，并恰当地运用，准确判断涉及人的研究相关伦理问题，进而得出审查决定。可见，达到伦理审查批准标准(approval criteria)的相关要求是伦理委员会批准一个涉及人的研究的根本依据。批准标准作为伦理审查主要内容和重点问题的高度凝练，其应用贯穿伦理审查实践的整个过程。因此，准确理解并恰当运用伦理批准标准是伦理委员会能力建设和质量改进的重中之重。

国内现行的伦理审查法规提出了伦理委员会批准研究项目的七个基本标准[2]。然而，以“办法”为代表的国内法规对于伦理审查批准标准的概括非常泛化(general)，学界对标准相关解读和应用的探讨也比较少。基于此，为了更好地理解伦理审查批准标准的法规要求，本文从“办法”七个标准的解读入手，分析探讨各个标准对应的伦理问题，并进一步尝试探讨伦理审查批准标准应用过程中应予以注意的事项，以期为伦理审查实践提供一定的参考。

1 “办法”七个基本标准解读

2016年，《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》颁布并正式生效。“办法”第二十三条提出了以下七个批准标准[3]：①坚持生命伦理的社会价值;②研究方案科学;③公平选择受试者;④合理的风险与受益比例;⑤知情同意书规范;⑥尊重受试者权利;⑦遵守科研诚信规范。此外，“办法”第十八条和第二十条分别阐述了伦理审查应遵循的伦理原则和重点审查内容，尽管这些原则和重点审查内容经修正得到细化，更贴近伦理审查实践[2]，然而，它们仍主要侧重第②至⑥条标准，对①和⑦两个标准的内涵体现不足。

第一，该如何理解“生命伦理的社会价值”？笔者认为，在伦理审查的语境中，对这条标准的理解至少涉及两个方面，一是对“研究本身的社会价值”的考虑，二是关于如何平衡好“受试者个体/或(少数)群体与社会公众”的关系。前者与研究的科学性密切相关，后者则主要体现在研究相关风险获益的评估之中。涉及人的研究的价值包括社会价值(social value)、科学价值(scientific value)和临床价值(clinical value)[3]。这些价值的存在是一个涉及人的研究可以得到伦理辩护的前提和基础[4]。一个研究是否具有价值的主要判断依据是其能否产生可普遍化(generalizable)的知识，且这些知识是否可以通过发表等途径加以传播(dissemination)。将研究的社会价值纳入伦理考虑，不仅有助于优化配置有限的科研资源，还能减少对受试者不必要的伤害和剥削[3]。研究的社会价值与其可能产生的信息(或新知识)的重要性密切相关，换言之，即研究产生知识对于理解或干预重大的健康问题是否直接相关，或者这些知识能否为个体或公共健康作出贡献[4]等。此外，对研究的社会价值的评估，还需要综合考虑研究的可操作性、研究结果可能带来的影响以及研究议程(research agenda)的优先性设计(priority setting)等诸多细节。

第二，“研究方案科学”标准主要是对研究的科学有效性(scientific validity)提出要求。这首先要求研究有一个具体的科学问题和明确的研究目的。拟研究的科学问题本身要具有科学和社会价值(即创新性和重要性)，研究干预和方法的设计和选择要致力于获得可靠、有效的数据和信息，确保研究目的的实现。所有涉及人的研究都需要满足研究的科学有效性[4]，这不仅是科学研究整体宏观发展的需要，更是特定的研究能够顺利实施的保障。在伦理审查实践中，一个常见的问题是“伦理委员会是否需要审查科学性问题？”这个问题背后的预设割裂了研究的科学有效性和伦理合理性二者之间的有机联系，即，不科学的研究一定是不伦理的，而且，即使某些研究有一定的科学性，也并不意味着这个研究就是伦理的(例如，需要更加全面的考虑研究设计、方法、可能的风险等是否符合伦理要求)。此外，这个问题背后蕴含的另一个顾虑是伦理委员会是否有能力审查科学性问题？这是伦理委员会能力建设无法回避的问题，原则上，伦理委员会有责任和义务确保委员胜任审查工作，不断提升审查质量。单独的科学委员会进行审查，或聘请独立顾问等，是可行的矫正机制，但却不应是替代机制，即，伦理委员会应承担起审查研究科学合理性的责任，不能仅仅关注“伦理问题”。值得强调的是，伦理委员会对研究科学性的把握，应该是综合考虑其可操作性和伦理合理性等因素基础上的科学有效，而不仅仅是追求科学上的完美设计。

第三，受试者的公平选择是公正原则的体现。科学的研究设计需要有明确的纳入/排除标准。理论上讲，纳入/排除标准的制定首先要服务于科学的研究目的，即，受试人群的选择应基于研究拟解决的科学问题制定的纳入/排除标准，而不是该人群的其他特征，比如易于招募、依从性好、成本低廉等；另一方面，还得强调，不能因为某些无关的特征将某些群体特意排除在研究之外，尤其是研究可能涉及的弱势人群。此外，研究涉及的风险获益的分配需满足公正原则的要求，这也要求公平地选择受试者，即，在可预期的范围内，应尽可能避免受试者承担研究风险却无法获益的情形。

第四，风险获益评估一直是伦理审查的重点内容。该条标准包括三个维度：①研究可能涉及的风险;②预期的获益;③风险获益比例。风险(risk)主要是指伤害(harm)发生的可能性，风险的高低主要是指伤害发生的可能性(概率)及其严重程度(数量值)。获益(benefit)主要是指对受试者健康或福利的积极影响。风险获益评估主要关注的是伤害与预期获益的发生概率以及严重程度[5]。准确的识别研究涉及的风险和获益是合理评估风险获益的首要前提。合理的风险获益比要求受试者所承担的风险相对于研究预期的获益可以从伦理上得到辩护。在此，有必要明确：研究本身的不确定性决定了任何研究都会存在风险，合理的研究设计和有效的伦理审查的重点在于尽可能最小化(minimize)研究涉及的风险，同时避免不必要的风险(unnecessary risk)。研究预期的获益，包括受试者可能的直接获益以及研究产生的知识对于将来的人群或社会可能的贡献(间接获益)。在满足特定条件的前提下(例如研究不大于最小风险，等)，一个伦理的研究要求受试者必须要有直接获益，然而一个底线的标准是，尽管研究的主要目的是获取知识，但这一目的不能凌驾于受试者的权利和利益之上[6]。此外，值得强调的是，随着涉及人的生物医学研究的广泛开展，风险的内涵和外延都在迅速发展。相比于常见的生理、心理风险，隐私和信息安全风险、社会风险等都正在得到越来越多的关注；同时，很多风险也超越了个体层面发展成为群体(group)风险，例如歧视、污名化等，这些都要求研究者和伦理委员会对风险的识别和管理有更加敏锐的问题意识，采取更加审慎的态度。

第五，知情同意是尊重受试者自主性、保护受试者知情权的重要体现。“办法”将“知情同意书规范”作为批准标准，强调伦理委员会要重点审查知情同意书提供的信息是否完整、知情同意过程是否合规恰当[1]。知情同意包括充分的信息告知，用易于理解的语言或形式表达这些信息以及自愿的决定三个基本要素[5]。对知情同意书的审查，除了关注知情同意书提供的信息是否完整充分(包括研究步骤、目的、风险与受益、可替代操作、随时咨询以及退出研究的权利、抱怨的权利等)之外，还需关注信息的表达方式，语言是否通俗易懂，是否符合潜在受试人群的特点。必须强调，知情同意书规范并不等同于知情同意过程规范。知情同意书展现的主要是知情信息，而知情同意本身是一个过程，研究者需在研究方案中明确描述知情同意过程相关设计，包括：①负责获取知情同意的人员及其培训要求;②如何接触潜在的受试者群体;③计划获得知情同意的时间、地点;④确保潜在受试者准确理解相关信息的措施;⑤是否涉及后续动态知情,等。对于涉及弱势人群的研究，还需要采取特别的保护措施，避免受试者受到外部胁迫(coercion)和不当诱惑(undue influence)的影响。另一方面，尽管知情同意是开展涉及人的生物医学研究的常规要求，但是，在满足一定条件的前提下，某些特定的研究可以考虑知情同意的豁免(waiver)。知情同意豁免包括两种情形，一种是保留知情过程，免除签字；另一种是免除知情同意过程和签字。两种知情同意的豁免，均需伦理委员会进行审查和批准。关于知情同意豁免的相关规定，“办法”第三十九条曾提出两点框架性要求，但该议题仍有待进一步深入研究和细化。

第六，针对“尊重受试者权利”这一标准，“办法”强调伦理审查应重点关注是否明确告知了受试者其享有的权益；在知情同意书的内容中应包括受试者的权利条款，“包括自愿参加和随时退出、知情、同意或不同意、保密、补偿、受损害时获得免费治疗和赔偿、新信息的获取、新版本知情同意书的再次签署、获得知情同意书等”[1]。尊重受试者的权利包括尊重受试者的自主权、保护受试者的安全和福利等合法权益。这一标准对“研究的责任”提出了要求，包括但不限于:①在研究全过程中积极提供相关医疗照护，保护受试者安全的责任；②及时告知受试者相关信息，尤其是涉及其参与意愿的风险信息的责任；③根据研究进展，及时更新或修订研究方案;④必要时，根据专业评估，暂停或终止研究的责任。

第七，遵守科研诚信规范是对研究者提出的一个重要的底线要求。伦理审查的本质是信任(trust)基础上的确证(verify)，伦理审查的工作机制也主要是对研究者提供的书面材料进行审查。由此，“科研诚信规范”标准强调研究者有责任和义务及时、如实向伦理委员会报告发现的相关问题，并确保所有提交材料的真实性。以方案违背为例，原则上，研究者需按照伦理委员会审查批准的研究方案实施，如果在具体实施过程中出现了偏离方案的情况，研究者一旦发现，应在第一时间分析出现偏离的原因，明确判断是研究实施存在问题，还是原批准方案设计存在的问题？如果是前者，则需要采取整改措施；若是后者，则可以考虑根据实际情况提出方案修订，无论哪种情况，研究者都应在发现问题后及时采取措施，保证受试者的安全，并如实向伦理委员会提交“方案违背报告”及其他相应申请(例如提出方案修订申请等)。

2 对上述标准的补充

以上，笔者尝试对“办法”提出的七个伦理审查批准标准进行了解读，这些标准勾勒了一个伦理的涉及人的研究应满足的基本条件，对伦理审查有着重要的指导意义。尽管如此，这样一套标准体系仍然有进一步的提升空间。2010年，《药物临床试验伦理审查工作指导原则》发布，提出了“批准临床试验项目的标准”[7]，其中，“对预期的试验风险采取相应的风险控制管理措施”“如有需要，试验方案应有充分的数据与安全监察计划，以保证受试者的安全；保护受试者的隐私和保证数据的保密性；涉及弱势群体的研究，具有相应的特殊保护措施”等标准不仅仅适用于药物临床试验，也适用于所有涉及人的生物医学研究。如果说风险控制措施的相关要求已经涵盖在“合理的风险与受益比例”这一标准之下，“数据安全监察计划”“隐私和数据保密”以及“弱势人群保护”则需要伦理委员会在伦理审查实践中纳入更加全面的考虑。不难发现，各个标准之间是有机联系的，它们相互关联，互相补充。由此，伦理委员会需要在准确和全面解读各个标准的基础上，恰当地把握和应用这些标准，确保伦理审查的质量和一致性。

3 伦理审查批准标准应用相关的反思与探讨

理论上，使用同一套批准标准的伦理委员会应当得出一致的审查结论。然而，在实践中，往往很有可能得出不一致的观点或结论。为了避免这种不一致性，伦理委员会需要制定明确的书面政策或操作规程对批准标准进行细化和规范；同时，伦理委员提出的问题或关切(concerns)应尽可能对应相关的标准，并说明相应的理由或依据。对于伦理委员会内部有争议的问题，应着重考虑这个问题是否与批准标准相关，即，这个问题本身是否影响某个特定的研究获得批准[8]。对于本身属于委员个人之间不同意见且不影响审查批准标准的问题，原则上不应影响伦理委员会的审查决定。

此外，如前所述，随着涉及人的生物医学研究不断发展，伦理审查批准标准也不是一成不变的。随着伦理审查在全球范围内的迅速发展，了解不同国家和地区对于伦理审查批准标准的要求及其界定，对于不断完善适合国情的伦理审查批准标准有着重要的启发意义。这不仅要求我们有更高的视野和更开放的心态，同时也是需要持续努力，不断提升伦理委员会的制度和能力建设。