血府逐瘀汤加减治疗心血瘀阻型胸痹的临床经验探析

朱含子

712000咸阳八方医院，陕西 咸阳

胸痹是因多种病因导致心脉痹阻而出现胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得平卧为主症的一种疾病，轻者仅感觉到胸部闷重隐痛，呼吸不畅，重者则感胸部疼痛、呼吸困难，甚至发生眼前黑矇、晕厥[1]。其中心血瘀阻型胸痹为胸痹中的主要证型之一，临床研究表明，心血瘀阻型胸痹占其所有证型比例为22%[2]。收集本院2017年12月-2018年12月心血瘀阻型胸痹患者273例，通过分析症状与病史，辨证施以血府逐瘀汤加减，观察病情转归与预后，总结患者特点。发现运用血府逐瘀汤治疗心血瘀阻型胸痹的效果良好，可有效减轻症状，故特此整理材料如下。

历史沿革

关于胸痹症状及病因的最早记载，见于《内经》，《素问·脏气法时论》记载“心病者，胸中痛，……肩胛间痛，两臂内痛。”《素问·痹论》云“心痹者，脉不通”“脉痹不已……内舍于心[3]”其中瘀血为其主要病因。而后世医家以“瘀血”作为本病的主要病因记载也颇为多见，《金匮要略》中云“病人胸满，唇萎舌青，……但欲漱水不欲咽……为有瘀血[4]”，唐宗海在《血证论》中指出瘀血上焦，则见胸背肩膊疼痛等证[5]；而《医林改错》首创“血府逐瘀汤”治疗心脉瘀阻型胸痹，并被后世医家所推崇，对于现代祖国医学治疗心脉瘀阻型胸痹有良好的借鉴作用。

病因病机

中医理论认为，瘀血既是胸痹的主要病因，也是重要的病理产物，可由其他因素诱发，如：一外感冷、寒之邪，内结胸中，阴寒弥漫，以致阳气受损，则气不能推动血液运行，久则化为瘀血，如《素问·调经论》云：“寒气积于胸中……则血凝泣，凝则脉不通。”二情志所伤，多以喜怒、忧思为患[6]，喜为心志，“喜则气缓”“过喜伤阳”，气虚则血瘀；怒为肝志，损伤本脏，肝病多气滞，气滞则血瘀；忧思伤脾，脾脏受损，则津液不归正化，津血同源，津多而血少，血少则瘀。三饮食所伤，平素喜多肥甘厚味，伤及脾胃，痰邪内阻，痰湿不得以化，病久则化生脂液，侵犯血脉，脉络受损、气血不通而成血瘀。四年老体虚，脏腑功能下降，气血运行缓慢，久则气血虚或气滞[7]，则可见血瘀。总之，寒邪内侵、饮食失调、情志失调、年老体虚等病因均可导致心脉瘀阻，不通或不荣则痛，发生胸痹心痛之症。

方药论治

血府逐瘀汤最早见于王清任《医林改错》一书，其药物组成：当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草。全方共11味药。王清任在书中论述，此方可用于多种病症，即“胸中血府血瘀之症”其共同特点为瘀血证可据。瘀阻心脉型胸痹，此病机在于瘀血内结、阻于脉中，如《素问》云：“结者散乏，留者攻之。”故治疗必行气止痛、活血化瘀。方中因脉中血液运行不畅，久则瘀血暗结，故用桃仁、红花、赤芍、川芎以活血祛瘀；配伍当归、生地黄以活血养血，使瘀血去而又不伤血；治瘀必先理气，气行则血行，故用柴胡、枳壳以疏肝理气；牛膝不仅可破瘀通经，又引瘀血下行，使上焦血府得以清；桔梗载药上行，可使药力同聚于血府，发挥药效；甘草缓急，调和诸药。全方配伍特点：①攻补兼施：活血祛瘀与养血生血相配伍，可使邪气祛，而正气不伤；②气血同调：气为血之帅，两者同调，可使瘀血立消；③上下相兼：牛膝下行，桔梗上行，两药相合，上下相通。

验 案

患者，男，48岁。主诉：胸部刺痛、气短9个月，加重伴双下肢水肿8 d。一诊：患者9个月前在活动中出现胸部刺痛、气短，夜间不能平卧，活动后加重，休息及端坐位缓解，伴心慌、下肢水肿、咳嗽咳痰，量多色暗红泡沫状易咯出，上症多夜间加重。8 d前因受凉后上述症状明显加重，现患者自觉胸部刺痛程度加重，持续时间延长，双下肢水肿甚。食纳差，夜休差，小便1～2次/d，量少，大便正常。面色晦暗、口唇轻度发绀，舌象：舌暗，苔白腻，舌边有黄豆样大小瘀斑，舌下脉络迂曲，脉象：细涩。查体：双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量湿性啰音，心率86次/min，心音稍低钝，律齐，双下肢凹陷性水肿(+)。实验室检查：血常规：中性粒细胞百分比83.6%，淋巴细胞百分比18.6%，CRP 21mg/L，凝血六项：PT 6 s，D-二聚体12 mg/L，尿常规、心肌标志物、心肌酶等结果未见异常。辅助检查：心电图提示：窦性心律，心率86次/min，Ⅰ、aVL、V4-6导联ST-T段改变；胸部X线提示：双肺纹理增粗，符合炎症改变。结合患者病史及舌苔脉象，辨病属于胸痹，辨证属于心血瘀阻证，方用血府逐瘀汤加减，拟方如下：桃仁15 g，红花12 g，当归12 g，生地12 g，牛膝15 g，枳壳10 g，赤芍10 g，川芎10 g，地龙10 g，枳壳10 g，柴胡6 g，桔梗6 g，泽泻12 g，益母草15 g，茯苓12 g，白术12 g，薏苡仁10 g，甘草6 g，14剂。

二诊：患者胸部刺痛、双下肢水肿症状明显改善，偶咳嗽咳痰，仍胸闷、气短、乏力，夜间尤甚，食纳差，夜休差，小便4～6次/d，量较前增多，大便正常。舌质暗，苔稍腻，舌边有绿豆样大小瘀斑，舌下脉络迂曲。脉细涩。在上方基础上减桃仁、红花、泽泻、茯苓、白术各10 g，益母草9 g，加柴胡12 g，桔梗10 g，木香6 g，黄芪20 g，党参12 g。7剂。

三诊：患者诉诸不适症状基本消失。效不更方，连续服用1个月。

按语：在诊治过程中发现患者平素工作压力较大、活动量较少，性格较内向。《玉机微义》中言：“气血虚损及劳作羸弱……易患心痛。”《古今医统大全》中言：“七情不舒，……变病多端。”患者因工作压力，久耗心血；运动量不够，则气血不畅；患者平素内向，肝气不舒，易发气滞，上述因素相和，日久则气滞血瘀，加之不慎外感寒邪，寒主收引，脉凝泣而色变，故使脉道不利，气血不通，君主失养，故发为胸痹。一诊重于活血祛瘀、利水渗湿。二诊重理气疏导、健脾培本、兼顾后天。

结 语

笔者在诊治中发现此型患者，年龄多在45～65岁，男性多于女性，但女子过“七七”后，患病率显著上升，与男性持平。若不积极就诊治疗，预后多为不佳，可发展为“真心痛”“猝死”等疾病，故应重视。血府逐瘀汤为治疗心血瘀阻型胸痹的主方，从创制之时就广泛用于临床当中，对于疾病之瘀血证者，每施之均可收良效。

人干细胞“年轻化”蛋白被发现 骨关节炎或可用基因治疗

最近，中国科学院生物物理研究所刘光慧研究组、北京大学汤富酬研究组和中国科学院动物研究所曲静研究组合作，首次鉴定出人间充质干细胞“年轻化”蛋白CBX4。该蛋白具有稳定人干细胞核仁异染色质结构、维持细胞年轻化的作用。更为重要的是，在小鼠模型中，基于该蛋白过表达的基因治疗可显著缓解骨关节炎的病理表型。相关论文3月26日发表在《细胞报告》杂志上。

据了解，骨关节炎是退行性骨关节病，与机体衰老密切相关。中国40岁以上群体骨关节炎患病率近50%，目前尚无安全有效的治疗方法。间充质干细胞的衰老和耗竭被认为是骨关节炎的主要诱因之一，揭示干细胞衰老的分子机制将为有效干预骨关节炎提供线索和靶标。

CBX4是PRC1蛋白复合物的组分之一，作为转录抑制因子，其在机体发育和细胞分化过程中发挥表观调控作用。这项研究发现，CBX4是维持人间充质干细胞年轻态的重要分子开关。在衰老的人间充质干细胞中，CBX4表达量显著下调。利用基因编辑技术CRISPR/Cas9敲除CBX4，可导致人间充质干细胞加速衰老。

刘光慧介绍，在机制方面，CBX4通过与核仁及异染色质蛋白的相互作用，可确保rRNA适度转录，防止蛋白质过度翻译，从而维持细胞的年轻状态。在细胞水平，过表达CBX4可延缓人间充质干细胞的衰老。在组织水平，向骨关节炎小鼠的关节腔中注射CBX4过表达慢病毒能降低衰老细胞比例、抑制炎症反应、刺激软骨再生，从而有效缓解骨关节炎的病理过程。

刘光慧表示，该研究首次从概念上证明了通过基因导入干细胞“年轻化”因子治疗骨关节炎的可行性，为衰老相关疾病的干预提供了全新的解决方案，在老年医学和再生医学中具有重要应用前景。