人工流产后反复阴道出血个案分析

周 颖 乌守恒 郑 伟 曾晓峰 王 萍 林 卫

四川大学华西第二医院(成都，610041)

1临床资料

患者，女，38岁，平素月经规律，末次月经2017年9月15日。因“人工流产术后反复阴道大出血25d”于2017年12月25日入院，25d前于本院行人工流产术+宫内节育器放置术(曼月乐，左炔诺孕酮宫内缓释系统)，术后阴道淋漓出血；12d前突发阴道大量出血约200ml，予以止血等对症处理，急查血hCG 4647.0U/L；超声示宫腔占位，疑动静脉瘘形成、宫内节育器； CT排除滋养细胞肿瘤，予以米非司酮25mg,3次/d治疗，2d前再次突发阴道大出血入院。既往史：2015年因“二尖瓣关闭不全”行“心脏二尖瓣机械瓣膜置换术”，术后给予华法林4.375mg/5mg交替服用至今。生育史：孕8产2， 既往剖宫产1次；2016年4月25日于本院行人工流产术+宫内节育器放置术(曼月乐)，术后未定期复查B超； 2017年6月15日因宫内节育器脱落意外妊娠行人工流产术，术后22d突发阴道大出血约500ml，立即予子宫动脉栓塞介入术(UAE)及输血治疗后好转；2017年11月30日再次行人工流产术+宫内节育器放置术(曼月乐)。妇科查体:阴道见血迹，子宫增大如孕40+天，质软，无压痛。辅助检查：血hCG 3169.8U/L，血红蛋白(HGB)75g/L；B超提示宫内4.7cm×3.3cm稍强回声占位，探及动静脉瘘血流频谱、宫内节育器。入院诊断：不全流产、子宫动静脉瘘、宫内节育器、中度贫血、瘢痕子宫、二尖瓣机械瓣膜置换术后，心功能II级。治疗过程：停用华法林，予低分子肝素0.4ml口服，1次/12h抗凝，国际标准化比值(INR)控制在1.1～1.4；术前甲氨蝶呤杀胚。2017年12月28于B超监测下行清宫术+宫内节育器取出术，术中宫颈注射缩宫素20U，失血量约50ml，刮出机化妊娠组织约20g，术后病检：胎盘绒毛组织。

2 讨论

本例患者有子宫动静脉瘘形成、瘢痕子宫、反复流产史(6次)、近期流产史(2次，间隔<6个月)，长期口服抗凝药物，是阴道大出血高风险受术者，术前应详细询问月经生育史，调整抗凝治疗目标；术中需在B超监测下清宫，减少并发症；术后加强随访，及时发现并处理阴道大出血。

有报道显示，置入曼月乐后最初3～6个月可出现严重出血(3%)、少量出血(27%)、点滴出血(33%)、闭经(37%)[1]，可能与曼月乐引起无菌性炎症、血管脆性增加、凝血功能改变等有关，一般无需特殊处理。本例患者初次置器后未定期复查，曼月乐脱落导致意外妊娠，该患者人工流产术后反复大出血与曼月乐所致月经模式改变关系不大。

不明原因的阴道大出血应重点考虑人工流产后并发静脉畸形(AVM)破裂引起[2]，而0.05%～4.9%AVM继发于人工流产[3]。目前认为AVM首选筛查方法是彩色多普勒超声，诊断“金标准”为子宫动静脉造影检查[4]。关于AVM的治疗尚无明确规范，近年来临床上首选双侧子宫动脉介入栓塞术(UAE)准确安全地阻断出血部位血供。Kim等[5]报道UAE临床治愈率高达89.5%，于昕等[6]认为针对反复多次大出血患者，再次行UAE对降低清宫术中大出血风险仍安全有效。本例患者首次突发阴道大出血，及时予以UAE止血，减少清宫术中出血量，降低发生大出血的风险。

本案患者长期口服华法林，增加了术中术后发生大出血的风险，由于华法林治疗窗窄,正常抗凝水平仍有导致大出血的可能[7]。国外多篇指南建议术前INR<1.5可明显降低术中出血、栓塞等并发症的危险度[8-9]。但国内有学者认为INR控制在1.47～1.8 之间进行妇科手术并不会明显增加手术出血量[10]。本例患者系风湿性心脏病二尖瓣换瓣术后，需终生进行抗凝治疗，定期监测INR波动在1.8～2.1，符合华法林治疗的抗凝强度。此次因非意愿妊娠要求行清宫术，手术困难，发生大出血的风险高。予以调整INR后手术顺利。

综上所述，难治性反复阴道出血的患者，应明确出血原因，若存在AVM形成，首选双侧UAE止血；若合并血液系统疾病等高危因素时，需做好围手术期凝血功能管理；人工流产术后需预防患者再次发生非意愿妊娠，避免反复宫腔操作。因此，医疗机构应提高增加人工流产术后随访方式的多元化及建立院外健康教育模式，改善高危流产人群避孕观念薄弱的现状，定期随访，确保有效避孕，防止非意愿妊娠的发生。