腹腔镜子宫肌瘤手术对患者免疫、基质金属蛋白酶、血管新生及相关激素影响

李 霞 杨 蕾 王 涛

湖北省公安县中医医院(434300)

子宫肌瘤临床表现主要为下腹胀痛、子宫出血、白带增多、贫血、不孕及流产等症状[1-2]。手术是主要治疗手段，而传统开腹术创伤大，不利于患者预后[3]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有微创、视野清晰开阔及术后恢复好等优势[4]。而外科术后患者常有免疫抑制、氧化炎症应激损伤等生理功能紊乱发生[5-7]。目前对子宫肌瘤腹腔镜手术主要研究集中在手术情况、并发症及疗效方面，对其围术期各血清指标研究不深入[8]。鉴于此，本研究探究了腹腔镜子宫肌瘤剔除术对患者免疫、基质金属蛋白酶、血管新生及相关激素水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2015年10月—2017年9月收治的子宫肌瘤患者96例。纳入标准： B超、影像学检查及病理组织检验确诊为子宫肌瘤，符合子宫肌瘤诊断标准[9]；子宫肌瘤数≤3个；对生育功能有需求；近期未接受过影响该研究生化指标的相关治疗。排除标准：对本次手术有禁忌者；合并凝血功能紊乱、自身免疫性疾病及其他恶性肿瘤疾病；心脑肾等功能不全者。本研究已通过本院伦理委员会审批，患者对治疗知情并签署同意书。

1.2 治疗方法

依据手术方法不同分为对照组及观察组。对照组实施开腹子宫肌瘤剔除术：行全身麻醉，于患者腹部中央作切口，入腹后探查病灶大小于数目，然后阻断子宫动静脉血供，清除病灶，行常规分层缝合进行关腹及后期处理。观察组实施腹腔镜子宫肌瘤剔除术：行全身麻醉，体位取膀胱截石位，分别在脐轮下缘左侧9～12 cm处、右下腹部麦氏点、趾骨上缘2 cm处以及左侧旁开6～8 cm处置入Trocar，创建CO2气腹，维持压力12～14 mmHg后，放置腹腔镜头探查病灶情况，根据肌瘤情况予以有效剔除，随后使用双极电凝电凝止血，冲洗、缝合。两组术后均常规给予抗感染药物治疗。

1.3 观察指标

均于术前、术后3个月采集患者静脉血清，应用生化分析仪通过散射比浊法检测免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)及免疫球蛋白M(IgM)；应用放射免疫法检测基质金属蛋白酶-2(MMP-2)及基质金属蛋白酶-9(MMP-9)；应用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血管内皮生长因子(VEGF)、表皮细胞生长因子(EGF)、血管内皮细胞生长因子受体2(VEGFR2)、皮质素(Cor)、去甲肾上腺素(NE)。术前、术后第3个月月经结束后第2～3d采集静脉血， ELISA法测定血清促卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2),试剂盒购自默沙克公司。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

对照组48例，年龄27～45岁；肌壁间肌瘤33例，浆膜下肌瘤15例；单发28例，多发20例。观察组48例，年龄29～47岁；肌壁间肌瘤31例，浆膜下肌瘤17例；单发27例，多发21例。两组年龄、子宫肌瘤类型比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组免疫球蛋白指标比较

IgA、IgG、IgM水平治疗前两组比较无差异(P>0.05)。治疗后，观察组3项激素水平与治疗前相比未见差异(P>0.05)，对照组较治疗前降低(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后免疫球蛋白水平比较

*与本组治疗前相比#与对照组治疗后相比P<0.05

2.3 两组基质金属蛋白酶指标比较

MMP-2、MMP-9水平治疗前两组比较无差异(P>0.05)；治疗后，两组MMP-2、MMP-9水平均降低，且观察组低于对照组 (P<0.05)。见表2。

表2 两组基质金属蛋白酶指标比较

*与本组治疗前相比#与对照组治疗后相比P<0.05

2.4 两组血管新生水平比较

治疗前，两组VEGF、EGF、VEGFR2水平比较无差异(P>0.05)；治疗后， VEGF、EGF、VEGFR2水平观察组与治疗前比较无差异(P>0.05)，对照组较治疗前增加(P<0.05)。见表3。

表3 两组血管新生水平比较

*与本组治疗前相比#与对照组治疗后相比P<0.05

2.5 两组相关激素水平比较

治疗前，两组Cor、NE、FSH、E2水平比较无差异(P>0.05)；治疗后，观察组Cor、NE、FSH、E2水平与治疗前无差异(P>0.05)，对照组Cor、NE、FSH水平较治疗前增加，E2水平降低(P<0.05)，且观察组Cor、NE、FSH水平低于对照组，E2水平高于对照组 (P<0.05)。见表4。

表4 两组相关激素水平比较

*与本组治疗前相比#与对照组治疗后相比P<0.05

3 讨论

子宫肌瘤属于妇科良性肿瘤，可导致女性患者不孕不育，甚至流产[10-11]。传统开腹子宫肌瘤剔除术，虽取得一定临床疗效，然而因手术创伤大、术后并发症多及预后不良，已逐渐被腹腔镜子宫肌瘤剔除术取代。腹腔镜手术具有手术时间短、创伤小、安全性高等优势[12-13]。而手术创伤会致使机体出现生化反应紊乱，如免疫功能失衡，应激损伤因子高表达及激素水平紊乱等异常反应[14-16]。

国内外研究发现机体免疫功能失调对内环境稳态有显著影响，已成为评估术中或术后情况的客观指标[17-18]。IgA、IgG、IgM是调节体液免疫功能的重要免疫球蛋白，免疫球蛋白水平的稳定与快速恢复对患者围术期病情稳定及恢复具有重要临床价值[19]。本研究发现，观察组术后免疫球蛋白水平与术前未见差异，且术后水平高于对照组。提示腹腔镜子宫肌瘤剔除术较开腹术子宫肌瘤剔除术可明显减轻患者的免疫抑制作用，其原因可能是腹腔镜手术切口及术中出血量较开腹手术小，引起的炎性应激反应较小，免疫功能影响较小。

已有多数研究报道子宫肌瘤的体积及数目与基质金属蛋白酶水平表达密切相关[20]。其中MMP-2与MMP-9是基质金属蛋白酶家族中重要成员，通过降解胞外基质(纤维粘连、胶原蛋白及弹性蛋白等)，进而突破基质，促进肿瘤的分化及增值[21]，且肿瘤组织在手术操作过程中所受过度牵拉也会导致MMPs高表达[22]。本研究发现，两组手术均可降低患者MMP-2、MMP-9水平，且观察组降低程度更显著。提示腹腔镜子宫肌瘤剔除术较开腹手术，可明显抑制MMP-2、MMP-9的表达。有研究报道EGF、VEGF及VEGFR2不仅与肌瘤细胞的增殖分化、相关血管细胞的生成有关，对机体创伤也有一定评估价值[23-24]。本研究观察组术后EGF、VEGF、VEGFR2水平与术前未见差异，且低于对照组术后。提示腹腔镜子宫肌瘤剔除术较开腹术对机体产生的创伤较小，有利于患者术后恢复。其原因可能是：腹腔镜手术相较开腹手术微创，术中视野清晰，其精细手术操作较好避免对肿瘤组织牵拉导致的损伤；观察组免疫抑制作用更轻，对侵袭细胞因子的抵抗能力更强。

COR与NE是临床常见应激指标，水平变化可有效反映机体的应激程度[25]。陈远丽等研究发现，腹腔镜子宫肌瘤剔除术能明显改善血清性激素水平，利于患者康复[26]。本研究发现，术后观察组COR、NE、FSH水平低于对照组， E2水平高于对照组，且观察组术后与术前未见明显差异。提示腹腔镜子宫肌瘤剔除术较开腹术，有助于缓解患者围术期应激反应，对卵巢功能影响较小。分析原因可能是腹腔镜手术具微创性，对患者机体损伤较小，对机体免疫机制影响较小。具体原因有待深入研究。

综上所述，腹腔镜子宫肌瘤剔除术较开腹子宫肌瘤剔除术，对患者免疫功能及卵巢功能影响较小，抑制肿瘤组织中基质金属蛋白酶的表达及其相关血管细胞增殖分化，减轻机体产生的应激损伤，值得临床应用。