Magic综合征一例

刘颐轩，郭留雄，蔺 洁，宁晓然，林 玮，闫永龙

Magic综合征(mouth and genital ulcers with inflamed cartilage)是一种罕见的自身免疫性疾病，主要临床表现为口腔及生殖器溃疡伴软骨炎，又称白塞综合征(Behcet syndrom,BS)并发复发性多软骨炎(relapsing polychondritis,RP)。Magic综合征的治疗主要药物包括激素及免疫抑制剂，本文报道用生物制剂英夫利西单抗联合甲氨蝶呤成功治疗1例Magic综合征患者。

1 病例报告

图 1 外阴溃疡Fig 1 Penile ulceration

图 2 右侧耳廓软骨炎Fig 2 Right-side auricular chondritis

患者男性，45岁，以“视力下降伴下肢结节红斑7年，口腔溃疡2年”为主诉于2016年10月入住本院。患者入院前7年无明显诱因出现双下肢结节红斑，伴有双眼及眶周疼痛、发红，视物模糊，曾就诊于当地医院诊断为“虹膜炎”，予以泼尼松治疗后好转(剂量及减停过程不详)。3年前出现右眼视力下降，诊断为“葡萄膜炎”，予以复方环磷酰胺25 mg，1次/d,但视力下降时轻时重。2年前出现反复口腔溃疡，每年大于3次，伴外阴溃疡(图1)，查针刺反应阳性，于当地医院诊断为“白塞综合征”，间断应用泼尼松及环磷酰胺治疗，病情反复发作。患者遂就诊于本院，在住院期间出现反复右耳廓红肿热痛(图2)，双踝关节肿痛，查血沉19 mm/h，C反应蛋白15.0 mg/L，RF阴性，HLA-B27阴性，抗核抗体、抗ENA多肽、抗dsDNA抗体、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体均阴性。常规生化指标正常，乙肝五项+丙肝抗体阴性，结核菌素试验阴性，双踝关节X线片未见骨质破坏，血液检查未见病毒和细菌感染证据。结合病史，同时分别满足BS及RP的分类标准，诊断为Magic综合征。

治疗上给予患者口服，维持治疗。患者治疗反应良好，视力有所恢复，未再发双耳红肿、双下肢结节红斑，偶有口腔溃疡。

2 讨论

BS是一种多系统受累的血管炎性反应性疾病，其特征性表现为反复发作的口腔及外阴溃疡，并伴有皮肤、关节、眼、胃肠道等多器官受累。RP是一种罕见的自身免疫性疾病，其特征是软骨结构广泛、破坏性和炎症性病变，可累及耳、鼻、呼吸道、关节、眼、心脏和皮肤。Magic综合征由法国学者Firestein等[1]于1985年首次报道并命名，指同时满足BD和RP的诊断标准。有文献指出，Magic综合征指BS与RP同时发生于同一患者，其发病机制可能通过分子模拟等免疫机制激活共同病理生理通路[2]。但也有学者认为，Magic综合征并不是一种疾病，而是继发于BS的RP，或是RP伴血管炎[3-4]。

根据Firestein教授的观点，Magic综合征存在BS和RP的特征性表现，分别是复发性口腔溃疡和软骨炎(耳廓、鼻腔、呼吸道)，也可出现其他风湿性疾病常见的症状和体征，如眼部改变、假性毛囊炎、多关节炎、胃肠道和中枢神经受累等。Magic综合征临床表现的发生率见表1。

检索PubMed及中文文献数据库，有18篇Magic综合征病例报道及文献回顾，其中17篇英文文献，1篇中文文献，报道患者24例[1-3,6-20]。24例患者中男性患者10例，占42%，女性患者14例，占58%，女性患者占优势，男女比例为5∶7。患者年龄波动于10～59岁，中位年龄为37.5岁。在12个可评价病例中，6例是白种人，6例是黄种人，因可参考数据有限，尚不能确定Magic综合征在种族方面的差异性。患者病程波动于26 d ～14年，确诊时间中位数为6年，提示Magic综合征症状复杂多变且呈慢性、复发性，常历时数年才确诊。在23个可评估的病例中，19例患者初发症状为BS，仅4例患者初发症状为RP，提示Magic综合征发病过程中BS可能早于RP。患者历经9个月～14年(中位数为6年)随访后，在22个可评估的病例中，12例患者获得完全缓解，完全缓解率为55%。

表1 Magic综合征临床表现的发生率[5]Table 1 Frequency of clinical manifestations in MAGIC syndrome[5]

对于Magic综合征目前尚无疗效和安全性相关的临床研究，其治疗主要基于经验、病例报告及针对发病机制的逻辑分析。文献中报道Magic综合征的药物治疗主要包括非甾体抗炎药、氨苯砜、秋水仙碱、沙利度胺、糖皮质激素(泼尼松、泼尼松龙、甲强龙等)，免疫抑制剂(硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素A)和生物制剂(英夫利昔单抗、托利单抗、阿达木单抗)。目前认为糖皮质激素联合免疫抑制剂是治疗Magic综合征的经典方案，生物制剂也作为可选药物之一。文献报道应用生物制剂治疗Magic综合征7例患者中5例应用英夫利昔单抗，1例应用托珠单抗，1例应用阿达木单抗，其中4例患者获得完全缓解，占57%，提示生物制剂尤其是英夫利昔单抗可能是Majic综合征有效的治疗方案之一。

本例患者临床表现为反复口腔溃疡，色素膜炎，针刺反应阳性，排除结核感染及其他结缔组织病，根据2014年BD分类标准，积分为5分(≥4分即可诊断)，诊断BS明确。患者除眼炎外，伴有反复右耳廓红肿热痛，以及双踝关节炎，查双踝关节X线片未见骨质破坏，排除梅毒等感染相关性疾病，符合1976年McAdam等提出的RP分类标准中第1、2、4条标准[15]。该患者表现为单侧耳软骨炎，考虑与患者既往应用免疫抑制剂等对RP治疗有效药物，阻止部分病情发展，以至于失去典型临床表现。患者规律应用英夫利昔单抗联合沙利度胺及甲氨蝶呤治疗，效果良好，治疗2年间除2017年曾因肝功能受损而暂停英夫利昔单抗应用，造成口腔溃疡症状复发外(考虑病情活动与未规律应用生物制剂有关),在其余规律用药期间，对患者每3个月进行1次评估，病情均稳定，依从性良好。提示英夫利昔单抗联合免疫抑制剂对于Magic综合征是一种新的治疗方案,该方案有效，可避免糖皮质激素长期应用所致的骨质疏松、心血管风险增加、类固醇性糖尿病等多种不良反应，但英夫利昔单抗价格昂贵，一定程度上限制了该方案的应用。

Magic综合征是一种罕见的自身免疫性疾病，发病率低，回顾文献均以个案报道为主，对于Magic综合征的相关发病机制，仍未明确，以待进一步深入研究，而其病情演变以及临床治疗方案，需要进一步收集病例资料并进行系统研究，以提高对Magic综合征的认识。