关节松动术联合体外冲击波治疗肩周炎的疗效

2019-01-16谢钢姚弘毅王琳欧阳鹏飞吕亚希

中国医学创新 2019年26期

谢钢姚弘毅王琳欧阳鹏飞吕亚希

【摘要】目的：观察肩周炎经关节松动术联合体外冲击波治疗的临床效果。方法：将本院收治的87例肩周炎患者随机分为对照组（n=43）与观察组（n=44），两组均接受关节松动术治疗，观察组加用体外冲击波治疗，10 d为一疗程，治疗2个疗程。治疗前后分别进行疼痛数字模拟量表（vitual analogue scale，VAS）、肩关节疼痛与功能障碍指数（shoulder pain and disability index，SPADI）评定与关节活动度（range of motion，ROM）有效改善率计算。结果：治疗后两组VAS评分均降低，观察组较对照组降低更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组SPADI评分均改善，且观察组比对照组改善更佳，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组总有效率为90.91%，高于对照组的74.42%（P<0.05）。结论：肩周炎采用关节松动术联合体外冲击波治疗效果优良。

【关键词】肩周炎; 关节松动术; 体外冲击波

Effect of Joint Mobilization Combined with Extracorporeal Shock Wave on Scapulohumeral Periarthritis/XIE Gang，YAO Hongyi，WANG Lin，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：0-031

【Abstract】 Objective：To explore the effect of joint mobilization combined with extracorporeal shock wave in the treatment of scapulohumeral periarthritis.Method：A total of 87 patients with scapulohumeral periarthritis in our hospital were randomly divided into the control group（n=43）and the observation group（n=44）.Both two groups were treated with joint mobilization，the observation group was treated with extracorporeal shock wave for 10 days and 2 courses of treatment.Vitual analogue scale（VAS）and shoulder pain，shoulder pain and disability index（SPADI）evaluation were measured before and after treatment and range of motion（ROM）effective improvement rate calculation of two groups were compared.Result：After treatment，the VAS scores of two groups were decreased，the observation group was significantly lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The SPADI scores of two groups were improved，and the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effectiverate of the observation group was 90.91%，which was higher than 74.42% of the control group（P<0.05）.Conclusion：Joint mobilization combined with extracorporeal shock wave is effective in the treatment of scapulohumeral periarthritis.

【Key words】 Scapulohumeral periarthritis; Joint mobilization; Extracorporeal shock wave

First-authors address：Liyuan Hospital of Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430077，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.008

肩周炎是一種常见且多发的症状群，病程长且多为慢性发作，具有特异性，常可致肩关节周围软组织产生无菌性炎症，累及肌腱、韧带及滑膜囊等部位，其临床表现主要为肩关节局部疼痛及活动受限，尤以外展及内、外旋运动障碍明显，严重者甚至影响睡眠及日常生活[1-2]。其发病机制目前尚不明确，可能与软组织慢性劳损、退变、外伤及姿势不良等因素有关。近年来，随着康复医学的迅速发展，肩周炎的治疗方法多种多样，药物治疗主要有非甾体抗炎药及皮质醇的注射，非药物治疗则主要包括推拿按摩、物理因子及运动训练等[3]。关节松动术一直在临床得到广泛应用，尤其对肌肉骨骼

疼痛及活动障碍问题有较好效果;体外冲击波（extracorporeal shock wave，ESW）是临床治疗肌骨问题的新方法，很多研究已将其应用于筋膜炎、骨刺、骨不连等，取得的成效受到了广泛关注。本文旨在观察肩周炎患者经两者联合治疗对比单一关节松动术治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月-2018年5月本院康复科收治的肩周炎患者87例。纳入标准：确诊为肩周炎，均符合2007中华中医药学会骨伤第四届会议制订的诊断标准[4];依从性可，能主动配合执行医嘱与随访。排除标准：严重高血压、糖尿病等;肩部外伤、结核，臂丛神经损伤、颈椎病等引起的肩痛;严重心肺疾病、恶性肿瘤等。随机分为对照组（n=43）与观察组（n=44）。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法两组患者均接受Maitland关节松动术治疗，依据病情评估选择手法分级，病情较轻及早期疼痛患者施用Ⅰ、Ⅱ级手法，Ⅲ、Ⅳ级手法主要应用于存在明显活动障碍的患者[5-6]。手法内容主要为牵拉、分离、滑动、滚动及摆动与旋转，施力时应缓和均匀且有节律性。具体操作时，患者取仰卧位或健侧卧位，治疗师位于患侧，首先两手置于关节面附近沿垂直关节面方向向外施力做分离牵引，再握住上肢近端朝远端做长轴牵引，然后进行肩关节的前后向及后前向滑动、水平内收摆动、外展位滑动与摆动、内旋及外旋位摆动等。以上手法治疗时间为20 min/次，1次/d，连续治疗20 d，共2个疗程。观察组由同组治疗师给予关节松动术治疗外，再行ESW治疗，选用本科引进的LGT-2500S型（广州龙之杰科技有限公司生产）治疗仪进行治疗，嘱患者坐位或健侧卧位，暴露局部皮肤并清洁表面，询问并触诊以确认疼痛最强点，以其为治疗靶心并评估周围治疗区域，涂抹适量耦合剂，设置治疗处方，最小强度为2.0 bar，以8 Hz的频率冲击2 000次，其中靶心及周边各冲击1 000次，每次治疗后嘱患者休息2 h且不用患手负重，每5天治疗一次，共治疗3次。随着病情变化，及时评估并调整治疗强度。

1.3 观察指标与评价标准治疗前后两组均接受以下量表评估：（1）疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS），无痛为0分，剧烈疼痛为10分，疼痛越重分值越高[7]。（2）肩关节疼痛与功能障碍指数（shoulder pain and disability index，SPADI），该评定分为两部分，即疼痛和功能障碍评定，每部分13项，疼痛评定包括体位、触觉、牵拉及疼痛程度等，总分50分，得分越低说明情况越好;功能障碍评定包括举物、扣纽扣、提起重物、清洗背部等，共80分，分数越高说明功能越差。（3）肩关节活动度（range of motion，ROM）的治疗总有效率，治愈：肩关节活动不受限，前屈>150°，后伸>30°，外展>150°，内收>40°，疼痛消除;显效：肩关节活动度改善明显，前屈120°～150°，后伸30°～50°，外展120°～150°，内收30°～40°，疼痛感明显减轻;有效：疼痛及活动症状改善，但不及显效标准;无效：肩关节活动度无改善甚至加重，疼痛无改善甚至加重[8-9]。总有效=治愈+显效+有效。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组临床疗效比较治疗结束后，观察组总有效率为90.91%，对照组为74.42%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后VAS评分比较治疗前两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组VAS评分均降低，且观察组较对照组降低更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后SPADI评分比较治疗前两组各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组疼痛评分和功能障碍评分较治疗前均降低，观察组疼痛评分和功能障碍评分较对照组降低更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

肩周炎是一种肩关节的慢性特异性炎症，常表现为肩关节局部疼痛及运动障碍，多数患者肩部畏冷并有明显压痛，慢性期累及周围软组织，发生粘连及钙化，患病人数逐年增多，且趋于年轻化。按照其病程时间临床将其分为三个阶段，即急性期、冻结期及消散期，第一期症状以急性疼痛为主，冻结期则开始表现为持续性疼痛并伴肩关节活动功能障礙，到消散期后患者症状可自行缓解，疼痛减轻并逐渐恢复肩关节活动功能，其有一定的自限性，但周期可达1～2年[10-11]。其诊断主要依靠肩部MRI及X线影像学检查及病史病情确诊。对于无软组织粘连的患者来说，有一定的自愈能力，很多患者听说可以自愈而在患病初忽视早期治疗，这往往使病情进一步加重，严重者开始出现肩关节周围肌肉萎缩、痉挛等，最终影响患者睡眠质量及正常生活[12-14]。

目前，治疗肩周炎的方法有抗炎止痛药、关节镜下粘连松解及类固醇药物注射等，治疗目的旨在缓解患者疼痛并改善其关节活动功能，但也均存在周期长、进展慢或者是有创伤等问题，部分患者不认可创伤性治疗，也有一些因周期长缺乏耐心未持续性治疗，因而取得的效果并不令人满意。

关节具有生理运动与附属运动两种特性，而关节松动术正是通过两种特性来治疗常见的肌肉骨骼运动障碍及疼痛问题。常用的滑动、摆动、滚动及牵伸分离等手法已经被研究显示可有效缓解肩周炎的疼痛及功能障碍，通过松动可增大关节间隙，刺激关节内滑液分泌，有助于运动功能恢复;同时还能松解粘连，改善病灶区血液循环，促进炎症吸收与消散[15-17]。有研究表明，关节松动术中对肩关节实施前屈及内、外旋等向位的运动均属于肩关节的被动生理运动，手法施力可直接作用于肩关节远端，借助杠杆的特性传递到肱骨头，使其在盂肱关节腔内产生滚动、滑动与旋转位移，可改善不良的关节面对位对线，恢复正常的关节力学基础;而通过被动辅助肩关节运动可直接牵拉肩关节周围肌肉及韧带，并刺激关节囊等软组织，缓解痉挛减轻疼痛。分离及牵引手法可直接增大关节面间隙，提升运动功能。根据关节松动术的凹凸定律原理，肩关节前屈位时，肱骨头近端向足侧的滑动可改善肩关节前屈范围;外展运动时，近端向足侧的滑动同样可改善肩关节外展范围;肩关节休息位时，前后向滑动手法可改善肩关节内旋与前屈功能，后前向则相反，可改善肩关节外旋及后伸功能;侧方滑动及水平内收摆动手法可改善肩关节水平内收功能;内旋位时，摆动手法可改善内旋功能;外旋位时，摆动手法可改善外旋功能。

冲击波近年来在临床治疗肌骨问题领域发挥了巨大作用。杨军等[18]在研究中证明，冲击波治疗肌筋膜炎、滑囊炎等止痛效果明显;而文献[19-20]用冲击波治疗骨折延迟愈合患者，发现其产生了积极影响。病程较长的患者往往因疼痛而伴随肩关节不良体位的发生，而松动术可辅助关节回归正常的位置，进而建立正确的姿势。体外冲击波操作安全且便捷，近年来成了治疗肌骨疼痛的新方法。冲击波按其产生原理可分为多种，气压弹道式是其中一种散射式冲击波，也是临床应用最广泛的一种，其通过机械性脉冲压强波对病痛点进行冲击，主要的作用机制：（1）机械应力效应，冲击时不同密度软组织对波的阻抗不一，因而产生能量差及扭拉力，可促进粘连消散[20-21];其还具有力、声及光的三重特性，穿透力强传播深度大，通过冲击探头的定位控制可高强度作用于疼痛靶心，持续的能量输入可对粘连及钙化区形成物理破坏，从而促进局部组织再生。（2）镇痛效应，冲击波刺激可激活局部产生激素及P物质释放，可刺激感觉神经，提高其兴奋性进而机体痛阈提高。（3）空化效应，机体组织液在受到冲击波刺激时会形成气泡，同时细胞振动会产生一定热量，气泡受热后不断膨胀增大，不仅可增大组织间隙，还能疏通闭塞的微细血管，改善局部血液循环。

本文基于两者治疗肌骨常见疼痛独特疗效的思考，气压弹道式冲击波作为一种发散式的冲击波，对疼痛及其周围区域产生的三重效应可能与关节松动术产生的积极影响相互促进，从而更有效地促进肩周炎恢复。通过探究发现，治疗后观察组VAS、SPADI评分改善均优于对照组（P<0.05）;且观察组总有效率为90.91%，高于对照组的74.42%（P<0.05）。说明两者联合作用可相互促进，在疼痛缓解程度上疗效更佳，且肩关节运动功能恢复效果令人满意。

综上所述，肩周炎患者经两者联合治疗见效快，且治疗周期短，临床便于操作，无副作用，能有效缓解疼痛并改善功能，帮助患者提高生活质量。

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