以症状为出发点的妇产科临床教学探索

潘怡霞，王慰敏，张文涛，徐 娜，王 健，白桂芹

(西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)

随着经济水平的提高和医疗技术的发展，医学目标正从疾病诊疗向健康促进和疾病预防转移。人民群众对健康也有了更加广泛及更深层次的需求，不仅希望得到快速准确的疾病诊断，更希望得到优质全面的人文关怀，如语言沟通技巧和必要的人文氛围[1-2]。现代社会对医学生专业能力和人文素养提出了新的要求。当代高等医学教育培养的医学生必须具备：良好的职业道德，始终将患者放在第一位；较强的临床基本技能与专业知识；有效的沟通能力；独立思考和解决问题的能力；判断、处理、治疗及预防疾病的能力；终生自我学习的能力；自省自查的能力；医学伦理判断能力和职业本质认知能力[3]。目前，现有的“重理论、轻实践”医学教育模式已不再适应卫生行业对医学人才的需求。基于我国学生多、教师少的国情，讲授法的教学模式是目前我们各大院校最常采用的教学方法。这种教学方法主要由教师按预先准备的教学流程，将理论知识有计划地、有步骤地讲授给学生。学生则通过听讲的形式把教师所讲授的知识理解并记忆，从而达到教学的目的[4]。在这种教学模式中，教师是核心，占居主动地位。这种教学方法能够将知识系统性、全面性的传输给受教育者，为受教育者建立完整的知识体系，但其存在明显的缺点，包括填鸭式教学、单向传授知识、学生的主动性不能充分发挥、提供结论性知识多、缺乏学生主动思维的参与、难以因材施教、学生学习记忆效果差以及在各个学科间很难产生有效的联系、理论与实践难以结合等。

当前主流的教学方法最突出的问题在于医学生临床实践能力欠缺，造成岗位胜任能力较差，同时课程中缺乏医学生综合实践能力和人文素养，使得医学生难以将理论知识应用于实践工作中，并对人文精神的理解缺乏感性认知[5]。本研究通过指导医学生全程参与孕妇孕期管理，了解孕妇孕期生理心理变化，以孕妇症状、诊断为出发点，以专题讨论形式为教学模式学习孕妇生理病理变化的诊治过程，同时指导医学生给予孕妇适当的人文关怀，以期能弥补现行课程体系的教学模式在综合实践能力和人文素养方面的不足。

1 资料和方法

1.1 一般资料

在西安交通大学医学院第一附属医院2014级共269名学生中按照学号尾数0或5抽取前60位学生参加本研究，分为两组。观察组：按照学号尾数为0依次抽取30名学生作为观察组。对照组：在同年级中按学号尾数为5依次抽取30名学生作为对照组。两组学生在年龄、性别及已完结其他课程成绩方面相比较，其差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

我校临床医学专业本科生妇产科理论课学习安排在第三学年第一学期。在理论课开课前一年，从我院产科门诊征得患者知情同意后选择60位早孕孕妇(妊娠12周前)，每名医学生随机分配2名早孕妇女。①建立孕妇档案：观察组学生利用电话、网络及微信等联系方式，以孕妇产检手册为模板，全面采集孕妇病史。指导学生应尽可能了解孕妇孕前身体状况，收集其检查资料、医疗病历，然后建立纸质版及电子版健康档案，再随着孕周增加对孕妇和胎儿状况进行追踪，最后形成完整的妊娠期档案直至分娩。②组建学长和教师团队：以我科研究生组建学长团队，以我科优秀医师组建教师团队。教师团队以3位临床教学经验丰富的主治医师及以上担任授课教师，完成集体教学备课并进行授课前培训。要求授课教师以孕期不同阶段的症状为出发点，涵盖由症状、表现引发的相关妇产科教学点。利用观察组学生接触病例，整理授课内容，设计授课方法，即通过以阶段症状为出发点的专题讨论开展教学。同时在项目实施过程中，学长和教师根据已建立的孕期档案，借助我院的医疗资源优势，为观察组随访孕妇提供疾病诊疗服务。③自主学习与专题教学：观察组学生先接触病人，以症状为导引自主学习。结合教师团队将整个过程分为早孕诊断、中晚期妊娠诊断、妊娠生理、产前筛查、妊娠特有疾病(妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病)、正常分娩7个阶段专题讲座。观察组学生在每阶段收集孕妇档案，根据孕妇症状表现及检查结果，小组同学先行搜集资料，形成“自主学习→提出问题与指导团队讨论→统一专题讲座与病例分析→归纳总结→临床思维培训→评价精讲”的教学过程，引导学生得出正确的结论。同时对孕期各种症状和体征开展疾病预防、健康知识宣传和诊疗活动。④理论课学习：观察组学生在完成孕妇妊娠期管理后与对照组学生一起参加学习组织的妇产科理论课学习。对照组学生仅参加妇产科理论课学习。

1.3 教学效果评价指标

通过妇产科期末理论考试成绩分析和对观察组学生进行问卷调查两个方面综合评价本研究的教学效果。①期末考试成绩：对两组学生所在年级进行统一命题考试。试卷满分共100分，其中客观题(选择题) 40分，主观题(包括简答题、论述题、病案分析题)60分。通过对两组学生的理论课成绩分析来评价教学效果。②对观察组学习进行自行设计的无记名调查问卷来了解他们对本研究教学方法的满意程度，记录并分析。调查问卷采用单选形式，一共 5级选择，分别是完全同意、同意、无意见、不同意、很不同意。问卷内容包括“你认为参加本次活动提高了你对妇产科专业课的学习兴趣吗？”“你认为参加本次活动对理论课程学习有帮助吗？”“你认为参加本次活动提高了你的综合归纳能力吗？”“你认为参加本次活动提高了你的团队协作能力吗？”等共10个问题。调查时间为 2018年 1月，调查对象为观察组学生，发出调查问卷 30份，回收 30份，回收率为100%，均为有效答卷。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组学生妇产科期末理论考试成绩比较

经过分析，两组学生的妇产科理论考试成绩中，观察组学生的主观题得分和总成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组学生客观题得分与对照组相比无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组学生妇产科学期末考试成绩比较

2.2 问卷调查分析结果

参见本研究的观察组学生，对这种教学方法给予了较高的评价，认为自己通过本次教学提高了主动学习的积极性，并在自学能力、临床思维与分析能力、解决实际临床问题能力、语言表达能力、团队协作能力等方面均有所提高，见表2。

表2 观察组学生对本次教学方法的评价问卷(%)

3 讨论

世界各地医学院校培养的医学毕业生，必须具备扎实的理论素养和开展临床实践等方面的能力。包括职业道德素质、医学科学基础知识、沟通技能、临床技能、群体健康和卫生系统、信息管理、批判性思维和研究等方面[6]，这是世界医学教育联合会在《全球医学教育最低基本要求》中提出的对医学毕业生的基本要求。另外教育部、卫生部《关于实施卓越医生教育培养计划的意见》也提出：加强医学生人文教育实践工作、提高职业道德、培养临床实践能力，强调了“德育为先，能力为重，全面发展”的教育改革方向[7]。

临床医学教育的最终目的是让学生自主解决分析临床问题，做出正确的医学决策。张锦英等认为医生要做出最有效的决策，除了具有扎实的医学理论和技能外，还要具备正确的临床思维[8]。妇产科学是临床医学的主干课程，也是一门实践性非常强的学科，不仅涉及到临床理论知识，还需要与之前所学基础学科紧密相连。妇产科学的教学在我校教学中一直占有较大的比重，我科每学期都承担大量的教学学时。为提高医学生对于妇产科学的临床思维能力与人文素养，我科近年来一直致力于教学方法的改革，其中PBL教学法在妇产科见习中的改革学生反映热烈，取得了很好的教学效果，得到了学生的肯定[9]。但PBL教学法也存在一定的不足。第一，因为 PBL 取消了系统性的教师授课，改为以临床问题为引导的理论知识学习，打破了讲授法对基础理论知识学习的完整性，漏掉了一些知识点，使学生获取的知识不够系统、完整。第二，由于PBL必须按一定的比例配备专业教师，且必须是能够适应这种新的教育思想、具备新的知识结构的教师团队，才能保证教学质量，这在当下的医学院校实施起来并非易事[10]。

本研究通过让医学生对孕妇的不同阶段进行跟踪随访，以阶段症状为出发点，学习伴随着孕期的各种生理和病理状态的诊治。在此过程中，医学生以症状为导向，充分与患者沟通，采集病史，主动积极的自主学习，主动查阅相关教科书、文献及网络等，提出自己的诊治思路及观点，再由教师统一进行专题教学，最后就案例给予指导讨论，形成解决临床实际问题完整的临床思维逻辑，同时加强与患者沟通的能力，提升医学生的人文素养。

本研究通过分析观察组与对照组学生的理论课考试成绩，发现观察组学生的主观题成绩和总成绩均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而客观题成绩两组学生则无明显差异(P>0.05)。数据分析可得，本研究加深了医学生的妇产科理论知识的理解，促进了学生的临床思维培养，提高了学生的临床辨证能力，并激发他们自主学习、拓宽知识的兴趣，从而提升了考试成绩，显著提高教学质量。调查问卷的结果表明，观察组学生均认为这种教学方式提高了他们的学习兴趣及主动学习的积极性，并在自学能力、临床思维与分析能力、解决实际临床问题能力、与患者沟通能力、团队协作能力等方面均有所提高。综合结果表明，本研究不但提高了观察组学生的妇产科理论知识基础，而且能够促进学生的临床思维培养，增强学生的医学人文关怀意识，最终将理论知识转化为实践能力应用于临床工作中。医学生的学习目的是培养能够胜任岗位的临床医生，只有提高了临床思维能力，并具备了一定的自主学习能力，才能在未来的工作中不断成长成为出色的临床医生。

总之，本研究强调以学生为主体，以患者症状为导向，调动学生主动学习的积极性，促使学生自主学习，不断思考，最终形成以孕期症状为出法点、以建立孕妇健康档案为载体、以网络联合现场教学、以纵向教师指导和横向同学互助学习的立体式实践教学，在培养医学生综合素质和人文素养等方面具有积极作用。