归因理论在检体诊断学实训教学中的应用

陈锦团，骆云丰，魏 敏，沈双宏，吴建珊

(福建中医药大学：A.中西医结合学院，福建 福州 350122；B.证研究基地，福建 福州 350108；C.福建省2011中医健康管理协同创新中心，福建 福州 350122；D.附属第二人民医院，福建 福州 350003)

诊断学是研究如何运用诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维对患者提出诊断的一门学科[1]。诊断学是临床各专业学科的重要基础，是基础医学过渡到临床医学的桥梁，是从医学入门，及终身受用的学科。检体诊断学具有很强的实践性与操作性。我们在理实一体化应用中[2]，充分认识理论与实训教学需相辅相成，并根据不同专业的教学特点及教学内容，设计不同教学方法，引导学生的学习热情，提高自主学习的能力[3-4]。如何引导学生做出正确的归因，调动其内在的动力，减少不良的情绪影响，提高学生学习的主动性、积极性，从而提高教学效果，达到教学目的，真正意义提高检体诊断学的实践技能。这是本研究所关注和探讨的问题。现将归因理论在检体诊断学中的应用进行梳理，与同道共勉。

1 对象

选取中医、中西医、针灸推拿等专业在校接授诊断学教学的学生。

2 前期准备

在开课前找学生沟通，了解学生平时的学习习惯及对于西医专业课程的学习热情。在以往的教学中，以将平时实训课授课中的问题进行汇总，并在理论授课中告知学生这些是实际操作中可能存在的问题。

3 授课内容及考核方式

开始授课过程将内容分成：一般检查、头颈部检查、胸部检查、心脏检查、腹痛检查、四肢神经检查等六大部分，同时根据课程内容设计相关考核题目，具体如下：血压测量、全身浅表淋巴结触诊、瞳孔对光反射、眼球运动、鼻窦检查、扁桃体检查、甲状腺触诊、气管检查、呼吸扩张度检查、语音震颤检查、胸膜摩擦感检查、肺部叩诊(包括肺上界、肺下界、肺下界移动叩诊)、肺部听诊、心脏视诊(隆、尖、动)、心脏触诊(动、颤、感)、心脏间接叩诊、心脏听诊、肝脏触诊、脾脏触诊、液波震颤(波动感)检查、墨菲征检查、麦氏点检查、肾区叩击痛检查、脊柱压痛及叩击痛检查、移动性浊音检查、肝上下界叩诊、胃泡鼓音区叩诊检查、深反射、浅反射、脑膜刺激征、病理反射、共济运动检查。

以上内容，分6课时讲授及操作。第7课时是全身体格检查课，要求学生将所学过知识，进行总结，再巩固，教师解疑，进行相应知识点的补缺补漏。第8课时进行考试。以学生每组随机抽签，对被检查者进行查体，边查体边陈述，评分标准均按“国家执业医师技能考试体检考核评分表”进行打分。

4 实施过程

每次实训课过程中以集中讲解→分组练习→再考核的形式，让学生操作后并对每组学生进行考核，记录分值(分值以每组为单位，每组有2～3个学生，总分100分)。

考核结束后，每组学生根据教师设定的问题，即每次课讲授的内容记录，自己本次所学实训内容，你认为“自己学的最好的是什么”“最困难的是什么”“对于操作中的错误，你认为是什么原因造成的”以及“在操作中，你还存在什么问题”，一一将相应的问题及答案记录下来，并上交给相应的教师。

教师将学生反馈上来的问题，将相应的问题答案反馈给学生，如果是共性，就共同解释，再操作，如果是个别组别的问题，就单独教授。教授完，学生再训练；如此周而复始。

全部课程结束后，将所学过知识进行抽签考试，结束后，学生记录下自己抽取到的题目，并对自己所操作的部分，进行分析，“自已觉得做得怎么样”“在操作中你还存在什么问题”“你喜欢诊断学吗，为什么”等相关问题的问卷调查。

5 结果

5.1 一般情况

本次研究中涉及学生共计177人，其中中医专业学生80人，中西医结合专业学生56人，针灸推拿专业学生41人。调查对象为大二及大三学生。

5.2 归因前后成绩变化

每一次实训课中的考核成绩进行汇总，进行归因前及归因后成绩比较。如表1所示，归因后总体平均分有明显的提高。

表1 归因前后成绩表

5.3 诊断学实训中难度情况

本次研究发现，学生们学习过程在操作过程中按难度所占比例从高到低为心脏、肺脏、腹部、一般检查、头颈部、基本检查法、四肢神经，详见表2。

5.4 归因过程中错误原因

本次研究中，问及学生常见错误或实训中，操作最难的原因，涉及较广，其中课后未复习、基础知识不扎实、没有仔细思考细节、操作机会少体会不深刻、上课没有认真听讲等所占比例较多，见表3。

表2 检体诊断学实训难度人员比例情况表

表3 诊断学实训引起错误原因汇总表

5.5 诊断学喜欢情况

本次研究发现，经过归因的学习，学习诊断学的喜欢程度高，达121人次，占总人数的68.36%；尤其是中西医专业及中医专业学生，各突破一半以上，详见表4。

表4 不同专业学生喜欢程度[n(%)]

6 讨论

6.1 归因概况

归因理论(Attribution Theory)是奥地利社会心理学家FritzHeider[5]于1958年首先提出，行为的原因或者在于环境，或者在于人们将如何行为。如果把行为的原因归于环境，则个人对其行为结果可以不负什么责任；如果把行为的原因归于个人，则个人对其行为结果应当负责(Heider,1958)。20世纪70年代，伯纳德·韦纳(B.Winer)将归因理论系统化和完整化，把归因、情感和行为结合起来。美国心理学家罗斯说过，每个教师都应该忘记自己是个教师，而应该是学生学习的促进者。学业成败不只是智力因素的作用，非智力因素起着极为重要的作用。因此在教学实践中，教师应充分借鉴归因理论，研究学生的归因倾向，运用科学的手段激发学生的学习动机，从而让学生逐渐走向成功。

6.2 难易归因

从结果表2所见，学生操作过程中按难度所占比例从高到低为心脏、肺脏、腹部、一般检查、头颈部、基本检查法、四肢神经。其中比较困难的部分是心脏及肺脏，相对比较容易理解的是基本检查法及四肢神经部分。心肺部分的解剖知识要求高，尤其是心脏，大部分学生对于心脏的血流及相关的生理机能认识不够充分，会进一点增加学习的难度，针对这问题，我们会在课前，布置相应的问题，让学生先复习，再来听课，也会在理论课前进行相关知识点的提问。心肺触诊、听诊，因正常人与病理差异大，常会增加学生对于知识点的困惑，因为无法体会具体的感觉，针对这一问题，我们已经开展心肺模拟人，增加感性认识。心肺叩诊，因为手法不到位，无法判断叩诊音变化，针对这一问题，我们制作微课资料，课后引导学生叩诊手法及叩诊音。

虽然学生反应基本检查法及四肢神经相对容易，不过据以往考试经验实际考试中丢分的部分心、肺脏检查反而少，血压测量、淋巴结检查等一般检查项目及神经检查部分失分较多，主要存在对于一部分知识较直观，知识点细，最后复习反而易被忽略；而心肺检查，因知识较难，心里惧怕，所以会花更多的时间去掌握与思考。因此为了避免此现象的发生，本研究在全身体格检查实训课时，要求学生对自己所学知识，从第一次授课的内容开始，复习再训练。加强知识点的再巩固。所以最后在课程考核时，总体成绩均有明显的提高，见表1。与霍红亮等[6]应用归因结果相似，均提高教学成绩。

6.3 错误归因

据表3所示，学生学习存在错误与下列因素课后未复习、基础知识不扎实、没有仔细思考细节、操作机会少体会不深刻、上课没有认真听讲、记忆能力差、设备不完善、学习环境不适应、学习兴趣不高、太紧张、考题太难、教学环境差、课程学时不够、学习态度马虎、复习时遗漏、老师授课差，无吸引力等有关，从这一结果可见，学生对于自身的归因更多见，主要还是对于知识与实际操作的过程中存在的问题最多，对于外部环境、心理状态等因素所占比例较少。

通过归因的训练，每节课的考核、多次讲解并回顾知识点、每节课的内容的思考与总结，让学生们的学习过程中，有一个加工的过程，不断训练与加强，再巩固的过程，使得学习变得有味道，有思考，而不是简单的为了学而学。其中对于老师授课差、无吸引力问题，仅有一名学生，通过了解，该学生为中医专业学生，前期西医知识均很差，学习西医的积极性弱，但对于中医有较深的兴趣，针对该学生的问题，我们找学生交流过，也尝试让这一位学生，更好地理解西医知识对中医临床的重要性。为了避免这种现象扩大化，针对中医相关专业的学生，我们也会努力去引导他们，正视西医课程的在中医学习中的地位，不要盲目因为个人的喜好而影响学生热情，甚或影响将来从医之路。

6.4 喜欢归因

通过对学生的问卷调查，如表4所示，喜欢诊断学的程度高，达121人次，占总人数的79.10%,各突破一半以上。且不同专业的学生，其喜欢程度相近。在被问及喜欢原因时，涉及有浓厚兴趣、对学习有好奇心及求知欲、能自我调整学习情绪、门诊跟诊、能坚持、实用性强尤其贴近生活和实际等，加上受老师引导(尤其是教师对知识的执着、上课的激情、形象表演、课前提问、课后总结及临床思维引导等)进一步增加对学习诊断学的喜爱，使上课内容更丰富、内容衔接得更好、上课不容易走神等，还有学生反映在诊断学实训课中不仅学到的医学技能，更了解自身身体的结构与功能，学会了医生与患者沟通的能力、对于临床的接触害怕心理减少，渐渐学会把其他课程的知识融会贯通。针对不喜欢的学生，提到本身就是中医专业学生，对于西医本身就不兴趣；老师太啰嗦；不喜欢被提问等。

7 结语

归因理论在诊断学实训教学中起到很好的帮助，通过归因的应用，不仅可以引导学生的兴趣与自信心，也有利于学生养成良好的学习习惯，善于在学习中发现自己存在的不足及问题，养成解决问题、面对问题的能力。据郭秀丽等[7]研究报道，不同性格的人，不同的教学方法其影响不同，如内向性学生应用实时的考核方式，其优势更突显。因此，对于不同性格的学生进行分组归因，是否效果更佳，值得后续再完善。另外，教学相长，归因理论对教师提出更高的要求，课上任务重，不仅要讲，还要善于引导学生发现自己的不足，了解学生的学习状态，分析其存在的问题，帮助学生对自身心理状态及其对知识的理解，引导学生在思考、消化中掌握具体的实训技能。

总之积极、合理的归因不仅有助于提高学生的心理健康水平，而且可以激发学生的学习动机，增强学生的自我效能感，将归因理论用于诊断学的教学是相当有意义的，能够更好地有针对性地找到潜在的因素，培养良好的医学思维习惯，为将来进入临床打下坚实的基础。