以器官系统整合为基础的临床集中见习研究

陈 森，李文春，陈 飞，梅 琼，杨彩霞

(1.湖北医药学院：A.临床技能教学培训中心；B.教务处，湖北 十堰 442000；2.应城市人民医院药事管理科，湖北 应城 432400)

我国早期的医学教育模式大多沿袭前苏联50年代模式，基本框架为“基础-临床-实习”，这种医学教育模式培养的学生逐渐暴露出其局限性[1]，不足之处主要有两方面：一是过分重视学科自身的逻辑系统而忽视学科之间的横向联系；二是重知识的传播，轻操作技能和临床能力的训练[2]。同时期的美国凯斯西储大学率先开展以器官-系统整合为基础的多学科综合性课程改革[3]，新的改革注重基础与临床的综合性，加强学生早临床、多临床、反复临床。器官系统整合教学模式是当今国内外临床医学专业教学改革与发展的趋势，遍及世界许多国家和地区的医学院校。随着我国医学教育改革地不断深入和医疗卫生事业地迅猛发展，社会对医师提出了更高的期望和能力要求，如何培养出具有岗位胜任力的医学生，如何对教学实施的各个环节进行研究评价，都是当前医学教育亟待加强的重要环节。

临床见习是基础向临床、理论向实践过渡并进行有效结合的桥梁，主要培养学生临床思维能力和工作实践能力[1]，也是检验教学质量的重要环节。如何利用新的教学手段和资源，提高临床见习的教学效果和质量，一直是医学临床教学的研究重点。我校在经过多方考察与论证后，在部分临床医学专业学生的课程体系中实行以器官系统为基础的教学模式，新的教学模式在临床见习安排阶段实行集中见习制，见习效果受到临床带教教师的好评和学生的欢迎，现将2013、2014级临床医学专业学生的见习情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我校2013、2014级第一临床学院临床医学专业学生为研究对象，以实行器官系统整合为基础的集中见习教学安排的学生为实验组，学生人数58人；随机抽选58名以常规教学模式安排见习的学生为对照组。两组学生安排见习的时间不同，各病区带教教师和教学内容相同。

1.2 研究方法

实验组以器官系统整合为基础的教学模式在第6学期进行临床核心模块理论课程的学习，开设有内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学、麻醉学、医学影像学、中医学、神经与精神病学、皮肤性病学等10门临床课程，在第7学期安排眼科学、耳鼻咽喉-头颈外科学、口腔科学三门课程共58个理论学时后，其余时间安排学生进行各个学科的集中见习，进行13个病区共267学时的见习。对照组采用常规教学模式安排见习。常规的教学模式临床专业课程主要安排在6、7、8三个学期，包含见习的课程与实验班的课程相同，见习时间安排在每门课程之中，即每个学期开设的课程包含理论与见习，见习13个临床科室共297个学时。

1.3 教学效果评价方法

教师评价。本次调查采用自制评价表，预调查期通过查阅文献和专家访谈确定初步指标，有关问题经与资深医学教育专家15人、统计学专家1人讨论后修改，最终选取目前较为认可的八项见习评价标准设计调查问卷，即采集和书写病史能力、实施全面体格检查能力、做出诊断的能力、制定治疗计划的能力、临床操作能力、言语表达能力、自学能力和工作态度八个方面的评价，采用好、中、差3个层次评价学生。纳入研究的学生在每个病区的见习结束后，将自制的评价表格交给病区带教教师，带教教师对学生的见习效果进行评价，研究人员定期回收表格进行数据整理并录入电脑，13个教师评价中有10个以上的好，认定为好；8～10个好，认定为中；8个好以下认定为差。

学生满意度评价。见习结束后组织所有纳入观察研究的学生对见习满意度的评价，即从对见习安排的满意度、对见习效果的满意度、对授课教师的满意度三个方面的评价。采用好、中、差3个层次进行评价。

客观评价。所有临床专业学生见习结束后，均会进行医学临床综合考试和临床技能操作考试，考试成绩均以百分制计分，研究小组跟踪收集纳入研究学生的成绩，汇总后进行统计分析。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 教师对两组学生的评价

在采集和书写病史能力、实施全面体格检查能力、制定治疗计划的能力、言语表达能力和工作态度这五个方面，实验组学生的优秀率均高于对照组，这可能与学生来源有关，进入课程改革的班级学生是采取自愿报名，择优录取的原则，基本来自于各个临床专业学生中的优秀学生，但统计学检验两组学生数值无统计学差异。在做出诊断的能力、临床操作能力和自学能力三个方面，实验组与对照组相比较具有明显的优秀率，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 教师对两组学生的评价和学生的自我评价(n)

2.2 学生见习满意度评价

实验组学生对见习安排的满意度、见习效果的满意度和对授课教师的满意度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能均得益于见习安排的结果，实验组学生实行集中见习制，集中安排时间进行见习，从上午8:00开始一直到下午5:30，这种全程的跟踪式见习使学生有机会参与早查房和巡诊，有更多的时间去学习和观摩各种临床知识，更有利于学生与教师建立良好关系，有更多的机会去交流沟通答疑，更有机会去做简单的操作，这些都可以大大增加学生的见习满意度，见表2。

表2 学生见习满意度评价(n)

2.3 两组学生的理论和操作考试成绩比较

实验组学生的医学综合理论考试成绩和临床操作成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组学生医学综合考试及技能操作成绩比较(分，

3 讨论

医学模式的改变，促进了医学教育的改革与创新[2]。20世纪50年代美国的医学院校进行了医学培养模式改革，改革的目的是注重基础与临床的综合性，强调学生早临床、多临床、反复临床。其模式在临床见习阶段的特点为：学生融于临床医疗小组，参与查房和巡诊，带教教师有范围地选择一些题目供学生学习及训练体格检查。为培养符合新时代要求的医学人才，经过前期多方考察与论证后，我院从2013年起对临床医学专业课程体系进行了改革与探索，根据学生自愿申请的原则，择优选拔组建了临床医学实验班。

实验班试行以器官系统整合代替以学科为中心的课程模式，即把传统教学模式中[6]公共基础类、专业基础类和专业课三类课程整合为公共基础模块、人文社科模块、系统模块、技能模块和临床核心模块，重点是增强学生的临床技能操作能力和临床思维能力。新的教学模式特别注重基础与临床的交叉渗透于衔接[7]，善于启发医学生自我学习，最重要的是在临床见习阶段[4]，在传统的教学模式下，传统的常规见习为零散见习，即见习一般穿插在每一个教学周(每周1～3次)，每次2学时左右，这样学生每次到科室的时间大多安排在下午、晚上，见习时间较少，能够观察到的临床病例会相对减少。大多数的实践教学改革研究集中在过程管理、环节监控和教师监督方面，这些很多已经形成了相关的管理规范、规章制度；还有一些教学改革研究提出了“集中见习”这个概念[5]，也进行了专科的实验研究，得出“集中见习”更利于学生的临床知识的学习[6]；还有研究提出“零散见习”和“集中见习”相结合的见习安排，进行了实施，所有这些的改革均提出了“集中见习”这个见习制度的优势，但都或多或少的受课程安排的限制。新的教学模式按照新的教学模式采用集中见习制，新的教学课程以器官系统为主线教学，在见习安排阶段，集中安排学生到相应的临床专科科室见习，时间从上午8:00开始一直到下午5:30，这种全程跟踪式见习使学生有机会参与早查房和巡会诊，有更多时间去学习和观摩各种临床知识，有更多机会和专家教授交流沟通答疑，让学生对临床实践有一个全方位的认识。在新的教学改革模式下，集中见习制发挥出了其自身的优势，提升了医学生的思考解决临床实际问题的能力[7]，加强了临床操作技能和临床思维能力的培养，这方面也是我校教学模式改革的突破口。

临床思维能力培养是医学教育的重要方面，对于临床思维的评价目前国内较为通用的是彭美慈[8]等研究的批判性思维评价量表，而在临床实际工作中普遍接受且易于实施的为郎军添[9]等总结的简便评价法，即从八个方面进行评价，即采集和书写病史的能力、实施全面体格检查的能力、做出诊断的能力、制定治疗计划的能力、临床操作的能力、言语表达能力、自学能力和工作态度进行评价，但存在评价主观性强等问题[8]，期待更多的研究能构建出科学的临床思维评价体系。本研究采用文献法和专家咨询法，通过讨论，投票统计出本研究评价指标，本研究表明，实行以器官整合为基础的集中见习制的学生在做出诊断的能力、临床操作能力和自学能力上优于对照组学生，对见习的满意度试验组学生高于对照组。在这两项客观考试评价方面，临床综合理论考试和技能操作考试成绩，实验组均优于对照组学生，与一些学者的研究结果一致[10]。在实际实施过程中，为保证教学质量通常采取小班教学制，而且器官系统整合课程需要建立基础与临床教师整合组成的教学团队，并进行集中培训和集中备课，这些都需要大量的临床医师参与，但因我校临床教师偏少、尚无直属附属医院等条件限制，如何提升带教团队的教学水平与教学质量还有待进一步的完善。

以器官系统整合为主线的教学模式改革是改革的趋势也是改革的热点，改革涉及教学改革的方方面面，从学生到教师，从教材到教学，还有很多地方需要教学工作者去挖掘研究，总结好的经验进行推广。以器官系统整合为基础的集中见习教学模式最大程度的发挥了见习教学的优势，加强了临床实践教学，提高了临床见习教学目标水平，有利于引导学生自我学习，提高学生临床技能操作能力和临床思维能力，学生自我满意度高，更能适应现代医学模式改革的需要。目前已有多所院校进行了尝试性的以器官系统为中心的课程改革，但以新的教学改革为基础的前提下，对于见习的安排和效果的评价尚不多，本研究可以提供一定的参考和借鉴，值得推广和应用。