深圳市罗湖区建立医卫融合工作机制实践探索

■ 宫芳芳 孙喜琢 李文海 林锦春

1 背景

1.1 医卫分离现象

2011年发布的《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》指出，其所列出的基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施[1]，但未对专业公卫机构的职责进行具体界定。当前，大部分地区的公共卫生服务仅由社区卫生服务中心负责组织实施，疾控中心等专业公卫机构负责监督检查、数据收集等工作，没有真正参与到为百姓提供公共卫生服务的工作中，存在医卫分离现象[2]。

1.2 基层医疗机构公共卫生服务能力不足，“重治轻防”

公共卫生服务体系缺乏整体协作，医疗机构与公共卫生机构之间存在脱节。基层医疗机构工作内容多、工作量大，除承担公共卫生服务外，还要负责居民基层就医的责任。与此同时，基层医疗机构公共卫生人员配置不足。调查显示，深圳市社康中心公共卫生专业人员占比仅3.7%[3]，大部分社康中心的公共卫生工作由非公共卫生专业的医疗人员负责。因对公共卫生知识及相关技能掌握不足，导致部分公共卫生服务流于形式，并逐渐形成“重治轻防”的工作态度，进而导致公共卫生服务水平偏低，难以满足居民需求。

2 深圳市罗湖区探索建立医卫联动机制，推进医卫融合

深圳市罗湖区政府高度重视公共卫生工作，由区卫生健康局通过行政手段协调深圳市罗湖医院集团（以下简称“医院集团”）与区疾控中心、区慢病防治院，以居民健康为核心进行公共卫生与医疗资源的融合，开启公卫和医疗“医卫联动、职责共担、资源共享、合作共赢”的工作局面，实现医卫融合。

2.1 通过行政手段建立医卫融合工作机制

罗湖区作为老城区，基层公共卫生服务需求巨大而社康中心服务能力不足，切实保证基本公共卫生落实，充分发挥社康中心网底作用，探索公共卫生管理服务模式的转变路径，尤为迫切。2015年11月，罗湖区卫生健康局启动“公共卫生医师下沉社区”工作模式；2016年正式出台《罗湖区卫生计生局关于选派公共卫生专业机构专业人员至社康中心驻点工作的通知》（以下简称《通知》）明确指出，为充分发挥社康中心的公共卫生服务网底作用，确保基本公共卫生服务均等化落到实处，从区疾控中心和区慢病院共选派首批29名公共卫生专业人员至各社康中心驻点工作。罗湖区卫生健康局通过制度的顶层设计打破罗湖区医卫分离的现状，建立医卫融合工作机制。

2.1.1 专业公卫机构中公卫人员的职责转变。《通知》明确规定驻点公卫人员的职责包括规范社康中心的公共卫生服务工作流程，加强社康中心公卫医师的专业培训，现场指导并解决所在社区公共卫生疑难问题，参与传染病疫情处理和大型健康教育宣传活动，加入家庭医生团队为居民提供健康促进服务，制定社康中心公共卫生服务考核标准，参与评估和经费核拨等工作。公卫人员驻点社康中心的举措改变了公卫人员的工作职责，由原来的以收集数据业务为主，变为直接参与公共卫生服务工作，由此强化基层医疗机构公共卫生服务能力，实现医疗与公卫“分工不分家”。

专业公卫机构中的公卫人员驻点社康中心后，社康中心的公共卫生服务能力和质量显著提升。2016年，罗湖区社康中心传染病报告工作漏报率下降，准确率上升，关口前移效果明显。艾滋病监测和干预覆盖面在社区扩展，社区综合防控初显成效。区慢病院、区疾控中心团队参与社区健康宣教，促进健康教育落到实处。社区家庭医生参与疫苗接种民生项目，效果显著。

2.1.2 加强对驻点公卫人员的管理与考核。区卫生健康局制定《2016年驻点人员工作评估考核方案》，指出社康中心驻点人员考核实行百分制，采取日常考核与工作考核相结合的方式。考核内容包括工作实绩考核、派出机构评价、社康中心工作指导参与情况考核、出勤率考核，考核结果与补助发放挂钩。为配合做好驻点公卫人员的管理和考核，区疾控中心制定《区疾控中心社康驻点人员工作量表》，细化驻点公卫人员工作职能和工作量，并定期召开驻点工作会议，听取驻点工作中存在的问题、建议，交流工作体会和经验，及时总结，不断提升驻点工作的内涵和质量。

2.2 经济导向促进医卫融合

为提高公共卫生人员的积极性和对政策的支持度，罗湖区在通过行政手段引导医卫融合的同时，还利用一系列补贴政策等经济导向举措促进医卫融合。例如，对社康中心驻点公卫人员及管理团队给予交通费、餐费、绩效补贴等，有效减少医卫融合制度实施初期的阻力，推动医卫融合制度落地。

2.3 增加公卫人员配置总量，提升医卫融合服务质量

2.3.1 增加公卫人员配置，充实基层卫生人才队伍。截至2015年底，全国卫生人员总数达1069.4万人，较2010年增加213.2万人，增幅36.28%；公共卫生执业（助理）医师11.1万人，较2010年减少1.6万人，下降12.59%[4]。由此可见，在卫生人员大幅增长的背景下，公共卫生执业（助理）医师却大幅下降，每万人口公共卫生执业（助理）医师不足1名，公共卫生人员配置严重不足。在罗湖医改前，23所院办院管社康中心均没有专业的公共卫生人员，其工作职责由医生或护士承担；改革后，为做实公共卫生服务，医院集团加大优秀公卫医生的引进力度，2017年面向全国一次性招聘30名公卫人员，迅速组建基层公卫人才队伍。

2.3.2 公卫人员配置纳入基层医疗机构准入标准，无公卫人员的机构一票否决。改革前，新建社康中心的准入标准主要包括建筑面积、功能单元设置和人员配置，而在人员配置方面仅对全科医生、中医师和护士有明确的数量要求。为提高辖区社康中心对公共卫生工作的重视程度，区卫生健康局将公卫人员配置纳入社康中心的准入标准，明确规定新建一类社康中心至少配备2名公共卫生人员，新建二类社康中心至少配备1名公共卫生人员，现有正在运营的社康中心也必须按照此标准补充公卫人员，不达标者一票否决。

2.3.3 加强对社康中心公卫人员专业培训，提升服务能力。为了使社康中心公卫医师更好地掌握业务知识，更好地为居民提供优质公共卫生服务，驻点公卫人员采取“流水席”式、集中式等多种形式对参与公共卫生工作的人员进行培训，并将考试成绩纳入年终考核，调动其参加培训的主动性和积极性。同时，驻点人员通过深入参与社康中心公共卫生工作，及时发现社康中心在公共卫生服务方面存在的问题和困难，有针对性地编制了《罗湖区社康中心疾控工作指南》和《罗湖区社康中心疾病预防控制基本知识百问百答》，统一编写社康中心培训课件，保证公共卫生工作质量。

3 医卫融合的主要措施

只有重视公共卫生服务，才能真正实现让老百姓少生病的目标。为此，罗湖区在医卫融合的基础上，围绕人类全生命周期不同阶段的公共卫生服务需求，有针对性地开展公共卫生服务，效果良好。

3.1 胚胎发育期：公共卫生+产前基因检测，减少出生缺陷

出生缺陷是一个重大的公共卫生问题。为了防止新生儿出生缺陷，罗湖区围绕提升“优生优育优教”服务能力，提出“婚育健康服务包”计划，为群众推出“婚育健康一卡通”服务，提供免费婚前孕前健康检查（主要是对地中海贫血的筛查），以减少出生缺陷。除此之外，2017年区政府提出“罗湖区居民基因检测全覆盖工程”，计划通过6年时间，分阶段完成高危癌症早筛项目，通过基因检测预防或干预地中海贫血、先天性耳聋等出生缺陷，从而降低出生缺陷率。

3.2 儿童青少年阶段：医卫融合进校园，降低传染病发病率

由于儿童身体免疫能力较弱、卫生习惯尚未形成，加之校园内人员集聚，使校园成为传染病暴发流行的主要场所。经调查，罗湖区托幼机构高发肠道传染病，包括手足口病、疱疹性咽峡炎等；中小学高发呼吸道传染病，包括流感等。英国伦敦卫生与热带医学院的研究表明，仅用清水与肥皂洗手，皮肤疱疮的发病率就可以降低34%，腹泻的发病率下降53%，肺炎的发病率可以下降50%，手足口病的发病率也会大大降低[5]。为降低辖区校园传染病发病率，区卫生健康局联合区教育局开展医卫融合进校园系列活动，由区疾控中心的公卫人员和社康中心医务人员驻点校园，建立“疾控指导、社康参与”的校园传染病综合防控模式，协同校园医生共同开展预防保健服务：为学生建立“儿童健康档案”；参与幼儿园晨检工作，提高早期传染性疾病筛出率；开展宝宝手卫生计划，通过幼儿和家长洗手健康教育讲座、托幼机构洗手习惯促进主题活动周、洗手小能手比赛等活动教育小朋友和家长正确洗手；以家庭为单位进行健康卫生宣教，举办洗手评选、家长戒烟竞赛等活动，强化卫生意识，培养健康生活习惯，同时提高学校对传染病的防控能力。

3.3 成年阶段：积极开展成人免疫服务，助力辖区疾病预防工作

预防接种工作是公共卫生服务的重要组成部分。深圳市约有510所社康接种门诊，主要服务对象是新生儿至14岁以下儿童，承担着完成国家免疫规划的重任，但是针对成人的专业化疫苗接种门诊一直是空白。为满足深圳市日益增长的成人疫苗接种需求，2015年12月，罗湖医院集团所属区中医院在区疾控中心指导下，率先开办专业服务于成人的疫苗接种门诊，主要为15岁以上人群提供门诊疫苗接种服务。符合条件的成年人可在医生的指导下接种乙肝、甲肝、戊肝、流行性出血热、黄热病、霍乱、伤寒等疫苗，实现预防接种工作的有效延伸。为缩短成人接种疫苗的等候时间、降低隐性成本，罗湖区开发了成人疫苗接种信息系统，通过读取个人身份证信息的数字化门诊工作模式，与深圳市儿童预防接种信息系统无缝对接，并建立个人免疫档案。市民可以登录“深圳免疫规划之窗”网站查询个人的免疫记录[6]。

3.4 老年阶段：免费接种流感、肺炎疫苗，降低呼吸道感染相关疾病发病率

老年人群为流感和肺炎相关疾病的高发人群，呼吸道相关疾病的高发不仅给老人生活带来影响，也为社会带来负担。2016年下半年开始，医院集团为罗湖区60岁以上的老年人免费接种流感、肺炎疫苗。截至2017年6月，医院集团为辖区60岁以上老人免费接种流感疫苗13420人次、肺炎疫苗12840人次。疫苗接种的预防效果明显，2017年医院集团签约参保人员肺部感染住院病例数、支气管炎住院病例数较2015年均有明显下降。下一步，医院集团将充分发挥医卫融合机制作用，调动公卫医生的积极性，进一步明确呼吸道感染相关疾病的高危人群范围，扩大流感、肺炎疫苗接种覆盖面。

4 结语

医卫融合是破解当前医卫分离和重治轻防难题的有效工作机制，各地区可结合实际情况，以居民健康为核心，以政府部门的顶层设计为指导开展医卫融合，通过公卫人员驻点社区卫生服务机构、公卫人员加入家庭医生团队、公卫人员参与健康促进等多种方式实现医疗和公共卫生资源整合，实现“大健康”“大卫生”的工作理念。在实践过程中，要配套科学可行的经济激励、精神激励机制，避免公卫人员因工作量增加而产生抵触和消极怠工情绪。医卫融合并非医疗机构与公卫机构的简单工作协作、帮扶，而是更深层次思想上的融合，除了工作协同外，还需要加强对医疗、公卫人员的思想转变教育，以真正做到医疗与公卫“分工不分家”。