不稳定型心绞痛病人PCI围术期应用注射用尼可地尔的疗效及安全性评价

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不稳定型心绞痛是心内科的常见病、多发病，不加干预倾向于进展为急性心肌梗死，甚至可能导致病人猝死，其治疗主要包括药物治疗及经皮冠状动脉内支架植入术。由于粥样斑块的病理特点，不稳定型心绞痛病人接受经皮冠状动脉介入术(PCI)术后有部分病人出现术后心绞痛，甚至术后即刻出现无复流及慢血流，新发心力衰竭或原有心力衰竭加重，进而影响远期预后。尼可地尔有抗心绞痛的双重机制[1-2]：一方面类硝酸酯作用可扩张冠状动脉，同时扩张静脉降低心脏前负荷；另一方面，通过开放平滑肌和线粒体ATP敏感的K+- ATP通道，舒张小冠脉及阻力血管，此外，尼可地尔对冠脉痉挛也有一定效果，增加侧支循环的血液供应。但围术期应用注射用尼可地尔是否有效安全仍有争议，本研究分析围术期应用注射用尼可地尔治疗的相关指标，探索该药的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 应用前瞻性、随机对照、双盲研究设计，连续入选 2017年11 月—2018年5月就诊于临汾市中心医院心内科并行PCI术的不稳定型心绞痛病人188例。

纳入标准：接受择期PCI术的不稳定型心绞痛病人，符合我国2012年《非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》的诊断标准。

排除标准：8周内发生过心肌梗死；对尼可地尔过敏；服用磺胺类降糖药；服用硫酸氢氯吡格雷者；术中出现冠脉夹层、冠脉穿孔、边支闭塞者。

1.2 分组及治疗 将病人随机分为两组，分组采用随机数字表法。对照组仅接受常规治疗，阿司匹林100 mg，每日1次，替格瑞洛90 mg，1日2次，联合他汀及倍他受体阻滞剂。试验组在常规治疗基础上，围术期每日给予12 mg注射用尼可地尔静脉输注(术前3 d，术后2 d)。

1.3 观察指标 主要指标为术后即刻心肌血流灌注，次要指标包括术后24 h内心绞痛、新发心力衰竭或原有心力衰竭加重、靶血管再次血运重建。安全性指标为干预前后收缩压、血肌酐、丙氨酸氨基转移酶的水平。入选病人均记录年龄、性别、收缩压、支架植入数量。

2 结 果

2.1 两组病人临床资料比较 治疗前试验组与对照组性别、年龄、肝肾功能、收缩压等比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 两组术后48 h内观察指标比较 术后即刻心肌血流灌注、术后24 h内心绞痛、新发心力衰竭或原有心力衰竭加重以及靶血管再次血运重建组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表1 两组病人临床资料比较

表2 两组病人术后观察指标比较

2.3 安全性方面 试验组在用药前后收缩压、血肌酐及丙氨酸氨基转移酶的改变无统计学意义，有12例出现头痛不适，给予对症治疗后好转，3例出现不能耐受的头痛而停药。

3 讨 论

目前不稳定型心绞痛的治疗包括药物治疗与介入治疗，但PCI过程中不可避免地发生微小冠脉的狭窄和痉挛，导致冠状动脉微循环障碍，进而引起相应心肌细胞损伤甚至死亡。另一方面，PCI仅能解除机械狭窄，对于直接给心肌细胞进行血液供应的微小冠状动脉PCI是无能为力的，这些微小冠脉的狭窄、痉挛常常导致术后即刻心肌血流灌注障碍，出现慢血流甚至无复流，术后心绞痛再发或加重、新发心力衰竭或原有心力衰竭加重以及靶血管再次血运重建。本试验为随机对照研究，分析统计相关指标，探讨不稳定型心绞痛病人PCI围术期应用注射用尼可地尔是否安全有效。

PCI术后冠脉微循环障碍与术后心绞痛、新发心力衰竭及再次血运重建有直接关系，而防治术后微循环障碍目前已有大量研究，包括药物及器械应用，但仍有争议[3]。过去的研究表明，PCI围术期静脉输注或静脉内输注尼可地尔，有助于改善ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人术后心肌血流灌注、减少无复流或慢血流和术后心血管不良事件的发生。本研究显示围术期应用注射用尼可地尔的病人术后即刻出现慢血流和无复流事件的发生率较对照组低，分别为3例(3.06%)和11例(12.22%)，差异有统计学意义(P<0.05)。这与国外报道的关于冠状动脉内注射尼可地尔可显著改善PCI术中无复流现象一致[4]。同时，研究中对比了组间术后24 h内心绞痛发生率差异也有统计学意义(P<0.05)；新发心力衰竭或原有心力衰竭加重的比较差异有统计学意义；在靶血管再次血运重建的比较上，围术期应用注射用尼可地尔的98例病人无一例需要再次血运重建，而对照组90例病人中有6例需要再次血运重建治疗，组间比较有统计学意义(P<0.05)。

围术期应用注射用尼可地尔有助于改善术后即刻心肌血流灌注，减低术后心绞痛的发生，减少术后新发心力衰竭，降低术后再次血运重建的风险。