心脏评分对胸痛中心就诊病人急性冠脉综合征的预测价值

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急性冠脉综合征(ACS)是在冠状动脉粥样硬化病变基础上导致的心肌急性缺血，严重威胁病人的健康安全[1]。但是ACS的临床表现与危险性并不一致，不同病人发生心脏恶性终点时间的风险存在较大差异，因此病人于胸痛中心就诊时应对ACS病人进行明确诊断及危险评估，避免误诊或过度治疗的发生[2]。目前临床上对ACS病人进行危险分层的方法比较多，其中全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分是应用较为广泛的一种方法。但是临床观察发现GRACE评分需要依靠计算机进行，对于胸痛中心急诊病人有一定的限制[3]。本研究采用心脏评分(HEART)与GRACE评分进行对比，探讨HEART 评分对胸痛中心就诊病人急性冠脉综合征的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月—2016年6月胸痛中心接收的620例胸痛病人，女245例，男375例，年龄(61.48±8.49)岁。纳入标准：年龄18岁～75岁；符合不稳定型心绞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死诊断标准。排除标准：既往心肌梗死病史；ST段抬高型心肌梗死；慢性心力衰竭；先天性心脏病；伴有外伤，肝、肾、肺疾病及恶性肿瘤病人；失访病人。所有病人对本次研究内容知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 收集病人临床资料，包括年龄、性别、高血压病、糖尿病、家族病史、血脂水平、吸烟史、饮酒史、体重指数以及胸痛特点等临床资料，并辅助检测肌钙蛋白、心电图、心肌酶等项目，对所收集资料进行整理，以备进行评分。所有病人均进行HEART评分和GRACE评分。

1.2.2 HEART评分 HEART包括冠心病病史、心电图(EGG)、年龄、危险因素和肌钙蛋白五个变量，各变量又根据具体情况以0、1分、2分进行计分。统计病人各变量得分之和，如总分0～3分为低危，4分～6分为中危，≥7分为高危。HEART评分的肌钙蛋白以第一次抽血结果为准，心电图则由胸痛中心高年资医生统一进行诊断[4]。

1.2.3 GRACE危险评分 GRACE包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、是否有已知心脏事件、心肌酶标志物、ST段变化等要素，各要素分值之和即为GRACE评分。GRACE评分总分为372分，其中1分～113分为低危，114分～159分为中危，≥160分为高危[5]。

1.3 临床随访 根据临床资料，对病人进行评分及危险分层，记录病人发病30 d内出现ACS的情况。出院后采用电话随访及门诊随访的办法，随访期间失访28例，最终592例病人完成本研究。

2 结 果

2.1 ACS病人危险因子情况分析 随访有完整资料病人592例，脱落病例28例。随访30 d发生ACS病人83例(14.02%)，非ACS 509例(85.98%)，统计两组病人的危险因子，ACS组年龄、吸烟、高脂血症、冠心病家族史、肥胖、心肌梗死史、冠脉介入术(PCI)史、CAD史的发生率均明显高于非ACS组(P<0.05)，虽然男性、糖尿病、高血压病等因素比较差异无统计学意义(P>0.05)，但ACS组发生率较非ACS组有增高趋势。详见表1。

表1 ACS病人与非ACS病人危险因子发生率统计

2.2 HEART与GRACE评分危险分层及ACS发病率比较 按照HEART和GRACE评分分段，低危、中危、高危的病例数间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。HEART和GRACE评分随访ACS发生率低危病人发生ACS的发病率无统计学意义(P>0.05)，中危及高危病人ACS发病率均具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表2 HEART与GRACE评分危险分层情况例(%)

表3 HEART与GRACE评分随访ACS发病率 例(%)

2.3 HEART与GRACE评分预测价值比较 HEART评分在3.5分时，预测ACS的灵敏度和敏感度分别为79.68%、84.57%，ROC曲线下面积为0.887；GRACE评分在141分时预测ACS的灵敏度和敏感度分别为74.54%、71.69%，ROC曲线下面积为0.759；表明HEART与GRACE评分均能够对ACS具有很好的预测价值，但HEART评分的ROC曲线下面积明显高于GRACE评分(P<0.05)。详见图1。

图1 HEART和GRACE评分ROC曲线

3 讨 论

ACS对病人机体伤害严重，死亡率较高，临床治疗难度大，但如能及早进行预测，不仅能够有效降低胸痛中心急诊ACS的漏诊率，而且能够早期做出合理的治疗方案，对于病人预后具有重要意义。目前，大部分胸痛中心，采用各种系统性评分工具对就诊病人进行危险分册，例如，TIMI评分、GRACE评分及HEART评分等。通过利用评分工具对病人危险程度进行分级，一般分为低、中、高3种危险程度，其危险程度越高，表示病人动脉病变的支数及程度越严重，发生ACS的可能性越大[6]。通过对胸痛中心就诊病人进行危险评分并进行危险分层，对病人的临床治疗及预后判断可提供科学的依据。

GARCE评分是临床上对胸痛病人发生ACS危险评分的方法之一，其最早研究开始于1999年，经14个国家和近百家医院的临床研究，是基于真实临床病例中建立起来的评分模型[7]。GARCE评分主要包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Killp分级、有无已知心脏事件、心肌损伤标志物及ST段8个要素，通过对危险因素的评分，评估病人出现ACS等重大心血管事件的概率[8]。临床应用表明，GARCE能够准确对病人的危险程度进行分层，本研究结果表明，GRACE评分预测ACS的灵敏度和敏感度分别为74.54%、71.69%，ROC曲线下面积为0.759，表明在GARCE对于胸痛中心就诊病人出现ACS具有很好的预测价值。但是由于GARCE的因子较多，而胸痛中心大都是急诊病人，该评分较为复杂，很多时候只能依靠计算机。而且在GRACE评分因子中不包括冠心病家族病史，本研究表明冠心病家族病史在ACS病人与非ACS病人中的差异明显，这在一定程度上会影响诊断的准确率[9]。

HEART是近年来胸痛中心较为常用的危险评分方法，是临床为评估以胸痛就诊的急症病人所定制，通过对冠心病史、心电图、年龄、危险因子及肌钙蛋白等5个要素进行评分，能够判断典型胸痛病人的病情。与GRACE评分较比，HEART评分针对更为广泛的胸痛病人，而且评分项目的数据仅在1 h内获得，且不需要借助计算器，更加适用于急诊胸痛病人的临床诊断[10]。本研究结果表明，随着HEART评分的增加，病人30 d内发生ACS的可能性增加，特别是高危病人ACS发生率为85.00%，明显高于GRACE评分的67.24%(P<0.05)；但低危病人ACS发生率为1.13%与GRACE评分低危病人ACS发生率1.36%比较差异无统计学意义(P>0.05)。HEART评分对ACS的ROC曲线下面积为0.887，表明其对胸痛病人发生ACS具有良好的预测价值。HEART评分对于0～3分的低危病人发生ACS的概率仅为1.13%，这部分病人可以省去多余的检查，防止过度医疗，而高危病人的ACS发生率较高，这部分病人需进行进一步干预治疗，对于挽救病人生命，制定合理治疗措施具有重要作用。

在胸痛中心就诊的非ST段抬高胸痛病人采用HEART评分，评分项目及数据容易获得，且计算简单、快速，能对急诊非ST段抬高胸痛病人进行延迟性综合判断和危险分层，避免高危病人的漏诊，对ACS的预测具有较高的应用价值。