心脏机械瓣膜置换术后病人早期华法林抗凝治疗的依从性、并发症及其影响因素研究

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心脏瓣膜置换术为通过合成材料所制人工机械瓣膜或生物组织所制人工生物瓣膜替换手术，其中生物瓣膜血流动力学特性较好，血栓发生风险小，但Moutakiallah等[1]及杨平等[2]指出，生物瓣膜应用寿命较短，通常需二次手术，而机械瓣膜持久性、耐力较好，得到了广泛应用。但心脏机械瓣膜置换术后需长期采用华法林等药物进行抗凝治疗，易引发血栓栓塞、出血等并发症，对病人生命健康造成一定威胁。因此，心脏机械瓣膜置换术后应严格遵从医嘱规范用药治疗，对病人抗凝治疗依从性具有较高要求。司在霞等[3]研究显示，心脏机械瓣膜置换术后因抗凝治疗依从性较差所致血栓栓塞并发症发生率为1%～3%，出血发生率高达10%～16%。良好抗凝治疗依从性对延长术后生存时间，降低抗凝并发症发生风险，改善生活质量意义重大，而明确病人心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗依从性不佳及并发症发生的相关影响因素，利于临床实施有效干预，提高病人的治疗依从性，减少或预防相关并发症[4]。为此，本研究选取陕西省核工业二一五医院188例接受心脏机械瓣膜置换术治疗的病人进行分析研究，旨在探讨其术后早期华法林抗凝治疗的依从性、并发症发生情况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年5月—2017年2月陕西省核工业二一五医院188例接受心脏机械瓣膜置换术治疗病人，均符合人民卫生出版社第8版《内科学》中心脏瓣膜疾病临床诊断标准[5]，采用随机数字表法分组，各94例。对照组，男45例，女49例；年龄23岁～62岁(42.17岁±14.37岁)；瓣膜置换术类型：三尖瓣置换1例，双瓣置换21例，主动脉瓣置换24例，二尖瓣置换48例。研究组，男42例，女52例；年龄21岁～64岁(42.59岁±14.08岁)；瓣膜置换术类型：三尖瓣置换2例，双瓣置换19例，主动脉瓣置换23例，二尖瓣置换50例。两组年龄、性别、瓣膜置换术类型等临床资料比较无统计学意义(P>0.05)，且本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准 年龄>18岁；成功接受心脏机械瓣膜置换术治疗，术后采用华法林实施抗凝治疗；病人或家属知晓本研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准 存在抗凝禁忌证者；并发慢性肾功能衰竭及其他重要脏器功能障碍者；并发消化性溃疡、出血倾向、贫血或既往有出血史者；术后舒张压≥100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)/收缩压≥160 mmHg；有酒精依赖史或药物依赖史者；既往接受华法林抗凝治疗期间出现严重出血者；妊娠期及哺乳期女性；并发甲状腺功能亢进者；存在神经系统病变者。

1.4 治疗方法 对照组采用低分子肝素，静脉注射低分子肝素每次5 000 U，2次/日。研究组口服华法林(北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20103600)，初次服用剂量为每次4.5 mg，1次/日，第2 天口服每次3 mg，1次/日。抽血检测凝血酶原国际标准化比值(INR)，参照INR测定结果对华法林应用剂量予以调整，各次加或减0.5 mg，确保INR维持于1.8～2.5。

1.5 观察指标 对比两组并发症发生情况。分析早期应用华法林抗凝治疗发生并发症的影响因素。两组并发症(出血、血栓或栓塞)发生情况；统计研究组一般情况，包括性别、年龄、文化程度、居住地、饮酒状况、吸烟状况、病程、并发疾病、抗凝知识认知程度、社会支持及治疗依从性等。

1.6 指标评定标准 抗凝知识认知程度依据《华法林抗凝认知情况问卷》予以评估，分值范围为(0～15)分，≥10分为好，<9分为差；社会支持依据社会支持评定量表予以评估，包括支持利用度、客观支持及主观支持3个维度，≥90分为好，<89分为差；治疗依从性依据抗凝依从性问卷予以评估，包括生活方式、复查、自我监测、用药4个维度，通过Likert 4级评分法，完全能做到、基本能做到、偶尔能做到、根本做不到分别计4分、3分、2分、1分，3分～4分为好，1分～2分为差[6]。

1.7 统计学处理 通过SPSS 20.0对数据进行分析，计数资料以率(%)表示，行χ2检验；早期华法林抗凝治疗并发症与其影响因素通过Logistic进行回归分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组并发症发生情况对比 研究组并发症发生率(37.23%)与对照组(39.36%)相比，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组并发症发生率比较 例(%)

2.2 早期应用华法林抗凝治疗并发症的发生影响因素单因素分析 社会支持、治疗依从性、抗凝知识认知程度、文化程度、居住地、并发疾病、病程、性别均与早期应用华法林抗凝治疗并发症发生存在明显相关性(P<0.05)，而饮酒状况、吸烟状况与早期应用华法林抗凝治疗并发症发生无明显相关性(P>0.05)。详见表2。

表2 早期应用华法林抗凝治疗并发症发生影响因素单因素分析 例(%)

2.3 早期应用华法林抗凝治疗并发症发生影响因素的Logistic回归分析 Logistic回归分析显示，社会支持、抗凝知识认知程度均是早期应用华法林抗凝治疗并发症发生的独立危险因素(P<0.05)。详见表3。

表3 早期应用华法林抗凝治疗并发症发生影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

心脏瓣膜疾病具有较高的发病率，心脏机械瓣膜置换术为其主要治疗措施，可取得良好的治疗效果。临床大量研究指出，为防止人工瓣膜周边血栓形成，术后通常需长期进行抗凝治疗[7-8]。华法林为临床常用抗凝药物，其具有抗凝效果好、使用简单等优势，但吴西枝等[9]表明，华法林安全应用范围较狭窄，若未规范用药则极易引发血栓栓塞及出血等并发症，影响临床疗效及病人生命健康。目前，临床多根据INR对华法林应用剂量予以调整，但国内尚未建立、完善华法林院外抗凝治疗体系，且病人需长期用药，治疗依从性较差，导致抗凝治疗并发症发生率较高。

本研究中，并发症发生率为37.23%，而治疗依从性较好者占77.66%，且治疗依从性差的病人并发症发生率高达80.95%。分析病人华法林抗凝治疗依从性较差原因在于其缺乏对自身疾病正确认知及规范抗凝治疗重视。Haibo 等[10]研究显示，多数抗凝治疗依从性较差病人文化程度较低，而此类病人多不重视或较难从网络、相关书籍等途径获取抗凝知识，导致其擅自增减药量或偶尔停药现象时有发生，这也是造成病人抗凝治疗依从性较差的原因。本研究显示，抗凝知识认知程度是造成心脏机械瓣膜置换术后病人早期华法林抗凝治疗并发症发生率较高的重要危险因素，与谢华等[11]研究结果具有一致性，因此应针对文化程度较低病人重点进行健康教育，提高其抗凝知识认知程度，改善病人治疗依从性，以减少或预防抗凝并发症。研究证实，通过书面或口头等形式告知病人华法林抗凝相关知识有利于良好控制抗凝水平，降低出血等并发症发生风险[12-14]。因此，临床除应进行常规健康教育外，还应加强抗凝治疗健康指导，强调抗凝认知水平提高对疾病良好转归的重要意义，通过通俗易懂语言及多媒体动画等形式进行华法林抗凝治疗注意事项讲解，并发放相关健康知识手册。同时，还可邀请经规范抗凝治疗取得良好效果的病人讲解成功经验，通过同伴教育方式提高病人自我效能感及治疗依从性，提高抗凝知识认知水平。

社会支持情况也是导致心脏机械瓣膜置换术后病人早期华法林抗凝治疗并发症发生率较高的重要危险因素之一，社会支持得分是抗凝治疗并发症发生的重要预测因子，且出院后若病人可接受专业健康教育指导支持，则可有效提高其治疗依从性及生活质量，改善生活方式，强化自我管理能力[15-17]。因此，临床实际工作中不仅应注重院内干预，同时应深入了解病人社会支持状况，强化对病人照护者、家属或朋友抗凝相关健康咨询、教育力度及行为指导，同时应指导其加强对病人心理及生理方面支持与关心，尽量多向病人讲解华法林相关抗凝治疗的信息，为其提供有效社会支持，并协助病人照护者、完善社会支持，促使病人及早全面康复。同时，还可强化社区医疗卫生机构建设、完善医疗保险制度，为病人提供优质、便捷的就医环境。此外，国外研究证实，病人就业状况、心理状态也会对病人抗凝治疗依从性产生一定影响，工作不佳或伴有抑郁焦虑情绪的病人治疗依从性较差，故出血及血栓等并发症发生率较高[18-20]。

综上所述，心脏机械瓣膜置换术后病人早期华法林抗凝治疗依从性不佳，出血、血栓等并发症发生率较高，且社会支持、抗凝知识认知程度均是早期应用华法林抗凝治疗并发症发生的危险因素，临床可据此制定有效干预方案，减少并发症发生。但本研究样本量选取及观察维度较少，因此对心脏机械瓣膜置换术后病人早期华法林抗凝并发症发生是否存在其他危险因素仍需临床进一步探究证实。