瓜蒌薤白半夏汤加减方治疗冠心病心绞痛的系统评价

，荆莹，，

冠心病由于动脉粥样硬化病变造成血管腔狭窄或阻塞，出现胸痛或胸部不适的心绞痛症状。冠心病心绞痛是一种常见的心血管疾病，近年来发病率和死亡率逐年升高[1]。西医常用阿司匹林、硝酸甘油、他汀类等药物来缓解心绞痛症状，减少发作次数及心肌梗死的发生。中医将冠心病归于“胸痹”范畴，而瓜蒌薤白半夏汤作为治疗胸痹的经方，有着独特的疗效，临床应用广泛[2]。但各研究样本量较小，结论零散，说服力度不够，本研究对瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病心绞痛的疗效和安全性进行系统评价，以期为临床决策提供有力的证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验(RCT)。凡在文中提到随机分组或随机均视为RCT，无论是否采用盲法和分配隐藏。限定语言为中文和英文。

1.1.2 研究对象 入选研究对象入院诊断为冠心病心绞痛病人，西医诊断标准符合国内外冠心病心绞痛的诊断标准[3-5]，中医诊断符合“胸痹”的诊断标准[6-7]。排除在近6个月之内出现急性心肌梗死，严重心律失常，心力衰竭；肺、肝、肾等严重的原发性疾病；同时排除药物过敏、用药不配合及相关资料不完全者。年龄和性别不限。

1.1.3 干预措施 试验组应用阿司匹林、硝酸甘油等常规西药基础治疗+瓜蒌薤白半夏汤加减；对照组给予阿司匹林、硝酸甘油等常规西药基础治疗，疗程不限。

1.1.4 结局指标 评价指标是治疗前后心绞痛疗效、心电图疗效、中医证候疗效和不良反应发生率。心绞痛疗效和心电图疗效标准依照《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[8]。分为显效、有效、无效。中医证候疗效标准依照《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床指导原则》[7]，根据积分法判定中医证候疗效。

1.2 排除标准 动物实验方面的研究文献。数据不全的文献。同一作者发表的重复文献。以摘要形式发表的文献、综述、单组试验临床研究。

1.3 检索策略 计算机检索Cochrane、PubMed、EMabse、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方医药期刊数据库(Wanfang)、维普医药数据库(VIP)；文献检索时限均为建库至2016年10月；根据不同的数据库，采用主题词和自由词检索相结合的方式，通过布尔逻辑(and，or，not)进行运算；追索已纳入文献和相关综述的参考文献，检索主题词和自由词：瓜蒌薤白半夏汤；栝蒌薤白半夏汤；栝楼薤白半夏汤；冠心病；冠状动脉心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心绞痛；心绞疼；狭心症；胸痹；心悸。

1.4 文献筛选方法 计算机检索数据库，第一步，对检索出的文献进行查重，剔除相同文献。第二步，根据纳入及排除标准，阅读文献的题目和摘要进行筛选，剔除不相关文献。第三步，阅读全文，筛选出纳入的文献。

1.5 文献质量评价 按Cochrane协作网偏倚风险评价标准对纳入研究的方法学质量进行评价：随机序列产生的方法；随机分配序列的隐藏情况；对研究者和受试者实施盲法情况；结局数据的完整性。选择性报告研究结果。其他偏倚来源。依据偏倚风险评估标准，对每项纳入研究做出“低偏倚风险(low risk)”“不清楚(unclear risk)”“高偏倚风险(high risk)”的判定。纳入研究出现低风险条目越多，偏倚发生的可能性越低，研究质量越高。

1.6 资料提取 本研究由两名研究者分别依照纳入与排除标准，进行文献筛选，阅读全文，按照预先设计的表格提取数据，然后交叉核对，对如有分歧文献由第三位评价员决定是否纳入。

1.7 统计学处理 采用Cochrane协作网推荐的RevMan 5.3软件进行数据处理分析。计量资料采用标准化均方差(SMD)及其95%置信区间(CI)表示，计数资料采用比值比(OR)及其95%置信区间(CI)表示。采用卡方检验进行异质性检验，采用P<0.10和I2>50%作为显著性判断标准，当P>0.10和I2<50%时，表明纳入研究结果间无异质性或异质性较小，采用固定效应模型；当P<0.10和I2>50%时，表明纳入研究结果间有统计学异质性，首先分析异质性来源和原因，如无临床异质性，采用随机效应模型。此外，采用倒漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果 检出中文文献1 221篇，英文文献0篇，剔除重复文献690篇，阅读题目和摘要剔除文献448篇，阅读全文，剔除无对照组或对照组用药不符14篇，试验组用药不符12篇，剔除不符合纳入标准、诊断标准20篇，同一作者重复发表1篇，结局指标无标准或不符合8篇，随机方法错误5篇，综述3篇，最终纳入20项RCT研究[9-28]。纳入研究的基本特征见表1。

2.2 纳入文献质量评价 纳入的20项研究均为RCT，共计1 810例病人，纳入研究文献均提及随机分组，但只有9项明确指出采用随机数字表法、计算机产生随机数字、掷骰子等方法[11-14，18-19，21，23，25]。20项研究均未报是否采用分配隐藏。所有纳入研究均未提到对参与者与研究者采用盲法，相比与对照组的纯西医治疗，试验组加用中药汤剂干预可能会影响结果的判断。对于研究结局的盲法，所有研究均未提到对数据收集者采用盲法。5篇研究报道了失访和缺失数据，组间缺失例数未显示不平衡[10，14，17，23，25]，其他纳入研究信息不全，难以判断数据是否完整纳入研究的质量评价。详见图1。

2.3 瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病心绞痛疗效及安全性的Meta分析

2.3.1 心绞痛疗效 18项研究报道了瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病心绞痛的心绞痛疗效，共纳入1 750例病人，其中试验组753例，对照组717例。异质性检验P=0.96，I2 = 0%，说明各研究间无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病心绞痛的心绞痛疗效优于对照组，两组比较差异有统计学意义[OR=2.83，95%CI(2.22，3.61)，P< 0.000 01]。详见图2。

表1 纳入研究的基本特征

图1 纳入研究的质量评价

图2 心绞痛疗效的Meta分析森林图

2.3.2 心绞痛疗效亚组分析 根据纳入病人心绞痛类型的不同进行亚组分析，Meta分析结果显示，瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病稳定型心绞痛病人，试验组心绞痛疗效高于对照组，两组差异有统计学意义[OR=2.48，95%CI(1.22，5.04)，P= 0.01]。瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病不稳定型心绞痛病人，试验组心绞痛疗效高于对照组，两组差异有统计学意义[OR=4.47，95%CI(2.16，9.27)，P< 0.000 1]。详见图3。

图3 心绞痛疗效的亚组分析森林图

2.3.3 心电图疗效 19项研究报道了心电图疗效，共计1 750例病人，其中试验组895例，对照组855例。异质性检验P= 0.98，I2 =0%，说明各研究间无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病心绞痛的心电图疗效优于对照组，两组比较差异有统计学意义[OR=3.86，95%CI(2.95，5.05)，P< 0.000 01]。详见图4。

图4 心电图疗效的Meta分析森林图

2.3.4 中医证候疗效 4项研究报道了中医症候疗效，共计333例病人，其中试验组177例，对照组156例。异质性检验P= 0.93，I2 = 0%，说明各研究间无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病心绞痛的中医证候疗效优于对照组，两组比较差异有统计学意义[OR=4.68，95%CI(2.34，9.39)，P< 0.000 1]。详见图5。

图5 中医证候疗效的Meta分析森林图

2.3.5 不良反应 20项纳入研究中，有12项研究进了不良反应监测，主要包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能，结果显示试验组治疗前后未出现明显变化，无严重不良反应[9-11，13-15，17，20，22-25]，对照组2例出现轻微头痛[15]，2例转氨酶出现异常，停药后恢复正常[9]。

2.4 发表偏倚及敏感性分析 利用试验组与对照组的心绞痛疗效、心电图疗效分析结果绘制倒漏斗图，观察图形散点分布的对称情况，结果显示散点左右分布不对称，提示可能存在发表偏倚。因纳入文献治疗不高，不同质量文献敏感性分析条件满足困难，所以未进行敏感性分析。

3 讨 论

冠心病的最主要病理改变是动脉粥样硬化，引起血管腔变窄，引发心肌缺血、坏死，甚至心绞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭等并发症，严重者出现猝死，而心绞痛、心肌梗死最为常见。心绞痛分为稳定型和不稳定型，不稳定型较稳定型心绞痛更易引起心肌梗死。随着经济水平的发展，人民生活水平的提高，饮食结构的改变，精神压力增加等，冠心病发病率和死亡率呈逐年升高趋势，严重危害着人类的身体健康[1]。

瓜蒌薤白半夏汤是治疗胸痹(冠心病)的经典方剂，出自医圣张仲景的《金匮要略》，由瓜蒌、薤白、半夏、黄酒组成，具有行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸的功效，临床上该方被广泛应用于冠心病、心绞痛等心血管病的治疗，现代药理学证实该方具有扩张冠状动脉，抗心肌缺血、抗血栓形成、抗炎、抑制心肌纤维化等作用[29]。

本研究结果表明，在心绞痛疗效、心电图疗效和中医证候疗效方面，瓜蒌薤白半夏汤+常规西药的试验组优于常规西药的对照组，两组差异有统计学意义，心绞痛疗效[OR=2.83，95%CI(2.22，3.61)，P< 0.000 01]，心电图疗效[OR=3.86，95%CI(2.95，5.05)，P< 0.000 01]，中医证候疗效[OR=4.68，95%CI(2.34，9.39)，P< 0.000 1]。根据研究对象心绞痛类型的不同进行亚组分析，结果显示瓜蒌薤白半夏汤在治疗冠心病稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛，试验组心绞痛疗效均高于对照组，两组比较差异有统计学意义[OR=2.48，95%CI(1.22，5.04)，P= 0.01；OR=4.47，95%CI(2.16，9.27)，P< 0.000 1]。纳入的20项研究中，有12项研究监测了用药后出现的不良反应，试验组未见明显的不良反应，对照组出现头痛、肝功能异常等不良反应，但多在停药休息后恢复，由此可见，瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病心绞痛疗效确切，且用药安全性好。

本研究最终纳入的20项随机对照试验，在纳入、排除标准，试验组与对照组基线具有很好的可比性。纳入研究文献均提及随机，有9项研究指出了正确的随机方法，但均未提及盲法和分配隐藏的实施情况。本研究仍存在以下局限性：①纳入文献未找到阴性结果，均为阳性结果，存在一定的发表偏倚，可能与阴性结果发表困难有关。②纳入研究都提及随机，一部分研究没有指出明确的随机方法，分配隐藏不好判断。③各纳入研究给药剂量、治疗疗程不一致，会使分析结果发生偏倚。④纳入研究的结局指标心绞痛疗效、心电图疗效、中医证候疗效都为短期症状改善指标，缺乏临床长期结局指标，如病死率、生活质量等指标。

综上所述，瓜蒌薤白半夏汤能有效降低冠心病心绞痛病人的心绞痛发作率，提高病人心电图有效率，中医症候指标也都能得到明显改善，并且用药安全性好。但由于本系统评价纳入研究文献质量不高，结论有待今后开展更多高质量RCT加以证实。