基于精细化管理的医院医疗保险管理制度创新研究

田 茜

(唐山市医疗保险事业局，河北 唐山 063000)

随着我国医疗卫生事业的快速发展，我国医疗保险的覆盖范围不断扩大，城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险以及农村合作医疗保险基本上覆盖了超过90%的人口，全民参保的发展态势基本形成。医疗机构作为医疗保险的参与主体，同时也是医疗服务的提供方，是医疗保障体系的核心环节。医疗机构的医疗保险管理工作效果直接关系到整个医疗保险系统的健康运行，因此，医院作为最典型的医疗机构，推进医疗保险管理制度创新是非常必要的。

一、医院实施医疗保险精细化管理的必要性分析

随着新医改的不断推进实施，医疗保险的参保人群规模不断扩大，相应的到医保定点医院就医的医保患者也越来越多，加之复杂多变的医保政策影响，医院在控费和医保费用结算等方面面临一系列难题，严重制约了医疗保险制度的实施效率。精细化管理是一种现代化管理理念，体现了社会分工精细化和服务质量精细化对现代管理的必然要求，同时也是一种以最大限度减少管理所占用的资源和降低管理成本为主要目标的管理方式。医院医疗保险的精细化管理是提升和增强医院医疗保险管理水平和管理能力的创新途径。一方面，医院作为医疗保险体系中的核心主体，是医疗保险政策的主要执行者，随着医疗保险政策的动态调整以及医保系统内外环境的不断变化，医院的医疗保险模式也应该由传统的管理向科学管理转变。加快推动医保管理模式由粗放式的人治管理向精细化的法治管理过度，以逐步完善医院医疗保险管理制度建设，不断提升医院的综合服务能力和管理水平；另一方面，医疗保险制度的全面改革，其最终目的在于提升社会保障体系的普惠性，使更广大范围内的患者能够享受到社会保障服务。医疗保险的精细化管理能够在更大程度上得到人民群众的认可和支持。精细化管理能够显著提升医院医疗保险管理的效率，减少病人就医候诊以及住院治疗的时间，同时也显著提升了医疗服务的质量，提升了医保患者就医的满意度。除此以外，医疗保险的精细化管理还有助于保障医院医保的科学发展，不断提升医院的核心竞争优势。医疗保险的精细化管理能够有效地降低直至消除医保患者就医过程中的过度医疗服务现象，重新获得患者对医疗机构的信任，同时对当前医院医疗保险制度运作过程加以规范，不断提升医疗机构的整体运营水平和运营效益。

二、我国医院医疗保险的精细化管理实施策略

第一，不断健全和完善医院医保管理组织建设。医疗保险制度实施过程中，医保管理部门根据医疗保险政策以及相关规定，对医保患者的诊疗过程进行监督，同时负责就相关医保政策向医保就医患者进行解释。与此同时，医保管理部门还需要注意同内部各职能科室之间的协调配合，内外合作形成合力，共同推动各项医疗保险政策落实到位。科学的医保监督管理是保障医保政策贯彻落实的关键因素。因此，必须加快建立以医保管理部门为中心的医保组织管理机构，并建立形成较为完善的奖惩条例和质量管理体系，在进行医保监督管理过程中应重点围绕临床科室的医保服务、规范诊疗等重点环节展开监督管理，规范医院临床科室的医疗服务行为。

第二，建立健全完善的医疗保险精细化管理体系，降低直至消除医保患者诊疗过程中的医疗违规现象。目前，我国医疗保险制度框架下尚未形成专门的医疗保险管理运行分析制度，因此还无法为医疗保险的精细化管理提供有效的制度保障。医院医疗保险管理制度创新必须加快建立和健全精细化管理体系，建立形成专门化的运行分析制度体系，对各个时期医疗保险的运行情况进行分析并形成详细报告。医疗保险制度实际执行和实施过程中，普遍存在违规使用医疗基金的问题，针对这一问题，必须不断强化医疗保险基金监管工作，依托医疗数据资源库对医疗保险基金运行过程中出现的异常情况进行评估和监控预警，最大限度降低医疗违规现象和医保基金使用的潜在风险。

第三，不断强化医疗保险管理的流程监控，通过定点巡查和日常稽查严格控制医疗保险基金的使用情况。在医疗保险的实际管理工作过程中，要采取必要的措施和方法对医保就医、费用报销等各个流程实施严格监控，建立实施监控平台与智能审核平台，不断完善医疗保险的基础数据库。同时要注意医疗保险基础数据的信息共享。

第四，围绕预算管理为科室二次分配制定定额，严格控制医保费用的使用支出。医疗机构中，临床科室是最为基础的基础单元。医保患者所产生的总体医疗费用中，其主体主要来源于临床科室的医疗行为。从医院角度来说，医院可以根据内部科室设置，对医疗保险基金定额进行二次分配，最大程度上保障医保费用使用的合理性。