静脉血栓院内防治管理体系的中山模式*

——孙 湛 张 敏 秦 净 丁 昉 虞正红 秦 薇 杨 春 汤罗嘉 张亚平

静脉血栓栓塞(Venous Thromboembolism, VTE)是血液在静脉血管内不正常凝结，血管完全或不完全阻塞的静脉回流障碍性疾病[1]。住院患者死亡病例中有大约5%～10%是由静脉血栓栓塞所致，30%的院外VTE患者形成血栓后综合征[2]，大部分住院患者具有一项以上的VTE危险因素[3]。因VTE发病隐匿，以及高发生率、高病死率和高误漏诊率等特点，导致其成为院内围手术期患者非预期死亡的重要因素之一。因此，VTE防治管理已成为当前医院管理者和临床医护人员亟需高度关注的问题。

国外相关研究表明，VTE发生后会显著增加医疗成本[4]。从2013年起，复旦大学附属中山医院从科室管理层面开始探索VTE的院内防治，2015年又进一步从全院管理层面逐步加强认知，探索构建基于医务管理思维的VTE院内防治管理体系。

1 发现问题

该院是大型三级甲等综合性医院，虽然VTE相关不良事件占比较低，但基于三级会诊体系、不良事件管理平台以及医疗纠纷处置系统反馈的信息，依然能发现VTE相关诊治有不良事件发生，这让该院医务部门敏锐地觉察到了此类问题的严重性。通过对病例资料的搜集整理以及文献资料的学习，该院将VTE相关诊治不良事件列入患者安全范畴，并从医院层面高度重视，深入调研并实施干预。

通过提取病案数据分析发现，几乎所有的临床学科都涉及VTE，并贯穿于整个医疗活动中。VTE是全身性疾病，受到遗传、环境、行为等诸多因素影响。其病因和易感因素复杂，既有外科手术与创伤性因素，又有内科疾病的危险性因素，还与人口学特征因素有关[5]。患者的检查方式很多，预防措施和风险评估也多种多样，治疗也可以选择抗凝、溶栓等多种方式。但是，目前国内对于VTE尚无统一的治疗路径，仍处于探索阶段[6]。

因此，处理VTE相关事件需要协调的不仅仅是单个科室，而是涉及多个科室；流程优化也不局限于单个科室，而涉及全院的流程优化。

2 院内静脉血栓防治管理探索

2.1 与国内医院的学习交流

四川大学华西医院和中国人民解放军总医院等在VTE院内防治管理方面是国内的先行者，中山医院先后组织人员到这些医院学习交流。

华西医院通过分析临床实践和数据发现，肺栓塞可能发生在任何科室和任何病种的患者身上，这说明肺栓塞需要多学科共同重视。面对严峻的现状，华西医院管理者和从事肺血管病研究的专家们认识到，迫切需要整合全院各种资源，通过多学科合作、多部门协作的方式来防治肺栓塞，以全面提升肺栓塞的防治水平。对此，华西医院专门成立了肺血管疾病诊治中心，由呼吸内科、心血管内科的肺血管病专家牵头，相关的高危科室、医技科室、药房、护理部门等共同协作，成立了肺栓塞多学科组，积极开展VTE防治工作。华西医院的VTE患者或有VTE风险的患者统一由肺血管疾病诊治中心集中治疗和管理。

在中国人民解放军总医院(301医院)的学习交流中发现，301医院利用患者风险评估量表进行VTE院内防治管理。医院制定统一的评估量表，由床位医生负责对患者进行评估，并将评估结果上传至医院电子病历系统(由于军队医院的HIS系统不能对接外来端口，因此需要医生手工录入相应评估信息至第三方平台)，按照标准化电子医嘱实施预防与治疗。此外，医务部门通过医院信息化平台，对临床医生实施VTE评估和治疗情况进行监管，定期总结并反馈至科室。

2.2 借鉴国外经验

VTE的防治与管理在国际医学界也一直备受关注。早期识别、早期诊断和规范治疗VTE，可有效降低风险[7]；与此同时，高危人群的识别与相应预防策略的实施也相当重要。美国骨外科医生学会(AAOS)、英国国家临床医疗质量标准署(NICE)、美国手术室注册护师协会 (AORN)、美国妇产科学会(ACOG)、美国胸科医师学院(ACCP)均已推出相关的VTE预防指南[8]。第9版《美国胸科医师协会临床实践指南》为骨科手术、非骨科手术及非手术等患者人群就如何预防VTE提供了建议[9-10]。《指南》的出台有利于医师对患者做出循证决策，以降低不良事件的发生。

除了不断革新VTE防治专家的共识外，国外一些顶级医疗机构结合较成熟的评估表单和评估流程，运用信息化手段为VTE评估提供强大的技术支持。例如，2005年，美国Johns Hopkins Hospital 就建立了静脉血栓栓塞症风险评估与干预的多学科团队，构建了依托于信息系统的风险评估与干预体系。这一举措使静脉血栓栓塞症的风险评估标准化干预率由26%提升到80%[11]。

2.3 基于自身实际的思考与探索

该院在设计和实践VTE院内防治模式之初，医务部门征求了普外科、心内科、骨科、血管外科、呼吸科、妇产科、ICU、老年科和护理部等相关科室主任及专家意见，发现VTE早已引起重视，并且各专家对此项工作也充满信心。当前，该院已有较完善的三级会诊体系，但是缺乏VTE管理的院级组织机构与制度。

经过与国内兄弟医院的交流学习，并借鉴国外经验，基于该院实际情况，确定了VTE防治管理的核心内容：动员全院力量，发挥各专科积极性，倡导多学科合作模式，应用信息系统进行VTE风险评估，进行统一筛查并使用标准化干预路径和治疗方式。

3 构建静脉血栓院内防治网络管理体系的中山模式

3.1 巧用“化繁为简”，给临床医务人员“减负”

该院的日常临床工作较繁重，医院全面开展VTE评估和筛查，无疑会增加临床医生的工作负担，很可能因医务工作者的抵触情绪而流于形式。基于不增加临床工作的目标，该院医务团队认真研究风险评估工具，发现评估量表有近70%与患者的护理评估内容相似。故将VTE风险评估量表嵌入护理评估中，护士通过单项点选评估的方式，由系统自动生成危险程度评估结果。

护理人员对患者进行初步筛查后，若筛查结果为“低危”或“中危”，可以给患者提供物理治疗建议；若初筛结果为“高危”，则通过HIS系统交由医生处理，且该患者的主诊医生会收到提示短信，督促其尽快为患者采取专业评估或干预措施。

“化繁为简”的思维主要体现在两方面：(1)复杂的问题分解为简单的问题。将VTE评估量表有机嵌入护理评估中，有效减少了评估时间和步骤；(2)专业的问题分解为简单的问题。在VTE防治工作中医生和护士相互协作，是一个有机整体，基于各自职能和权限共同协作完成VTE风险评估管理。分工是相对的，而职责是绝对的。巧用“化繁为简”管理思维，该院顺利将VTE防治工作推广至全院各科室，覆盖了全部住院患者诊疗的全流程。

3.2 善用“求同存异”，尊重各专科的治疗方式

有研究表明，对于VTE防治，不同专科的治疗方式不尽相同。在国外，VTE的防治主要依据各专科各自制定的治疗指南，但是专科不同、病种不同，治疗与干预的方式会存在较大差异。国内情况也是如此，尚未形成统一的VTE临床诊治路径。但在专科领域，已经有多个临床专业制订了VTE防治指南。该院普外科也通过VTE防治实践，于2016年4月发布了《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》。

基于不同专业治疗方式的差异，该院医务团队巧用“求同存异”的管理思维，要求各科室进行统一风险评估，即对患者进行统一的VTE筛查。在治疗方式方面尊重各专业意见，根据实际情况制定治疗方案。此外，要求各专科形成其专业的VTE防治规范，报备医务部门，由医务部门对其进行监督和管理。

3.3 实践“信息支撑”，信息化覆盖医疗全流程

国内外已经有较权威的VTE风险防治管理指南。基于指南推荐，该院对外科住院患者使用Caprini风险评估工具，内科住院患者使用Padua风险评估工具，门诊患者使用Well风险评估工具。同时，将风险评估工具实施细则嵌入HIS系统，配合医生与护士工作站，对入院的每位患者进行VTE筛查。系统能自动计算风险级别，对需要干预的高危患者做到预警管理(自动给主诊医生发送提示短信)。此外，医务部门可以利用系统对临床医生实施评估监管，定期总结并反馈给科室，实现多途径质控把关。

4 结语

VTE的防治不仅事关医疗安全和医疗质量，而且会显著增加医疗成本。因此中山医院将VTE防治作为医疗质量管理的重要内容之一，充分运用医务管理思维，联动多部门、多学科，形成VTE防治的多学科团队；依托信息化手段，将VTE防治工作覆盖全院住院患者及医疗全流程，有针对性地采取干预举措；遵循“化繁为简”的管理思维，尽量不增加临床医务人员工作量，保障VTE防治的可行性；善用“求同存异”管理思维，在各科室推广统一使用VTE风险评估量表进行筛查，治疗方案遵循各专科专家意见。这种工作模式，是符合当前实际的VTE院内防治管理方法，切实提高了该院VTE患者的早期诊断率和早期干预率，有效降低了VTE风险。