临床肿瘤学教学中引入医学人类学观点的思考*

侯 佳，王 煜，俞思喆，经 里，郭 卉

(西安交通大学第一附属医院肿瘤内科，陕西 西安 710061，609458765@qq.com)

现代医学已经从传统的生物医学模式转变为“生物-心理-社会”医学模式，如今恶性肿瘤的发病率日益提高，已经成为了严重威胁人类生命健康的常见疾病。肿瘤学的特殊性与复杂性对医学模式的转变有着更加迫切的需求。

1 医学人类学在肿瘤诊治领域的应用

医学人类学是采用人类学的理论、视角与方法，对健康、疾病与治疗的相关认知与行为进行研究的科学，它还包括将人类学知识用于解决健康、疾病与卫生保健相关的应用性工作[1]。医学人类学起源于20世纪40年代[2]，经过多年的变革与发展形成四个理论学派，即生物理论学派、文化理论学派、生物文化理论学派和批判学派[3]。这四大理论学派分别侧重于生物、文化、生态、政治经济、哲学等角度，各有自己的优缺点，解决不同的医学人类学课题也需要选择特定的理论，根据具体情况具体分析。尽管医学人类学在演变中分支成许多理论体系，其理论视角可以概括为生物文化视角与社会文化视角两大方面，而对后者的研究构成了医学人类学的主体[1]。医学人类学的社会文化视角主要关注心理社会文化因素与疾病之间的联系。作为一门应用性科学，医学人类学的应用性具体表现在参与公共卫生的防治、配合临床实践与对民族医学资料进行整理和分析三个方面，并且能够为目前肿瘤学领域所面临的问题发挥独特的作用。医学人类学借助于人类学的基本理论方法，能够为医学人文的培养提供自己的力量[4]。

20世纪70年代末，美国斯隆凯瑟琳癌症中心的Jimmie C．Holland教授首先将人类心理反应与肿瘤学相结合，创立了心理社会肿瘤学(Psycho-Oncology)，该学科致力于研究心理社会行为因素在肿瘤的发生、发展及转归中所起的作用，同时研究癌症患者及其家庭因为癌症这种疾病所遭受的心理痛苦及其应对方法和干预措施。其他西方国家对该领域的研究也始于20世纪70年代。国际心理社会肿瘤学会(International Psycho-Oncology Society，IPOS)成立于1984年，该机构通过对专业人才的培养以及对多学科之间的协作研究，将心理社会文化因素与肿瘤患者的临床诊疗融合起来，为全球受恶性肿瘤影响的患者提供更好的人文关怀[5]。现如今，发达国家对心理社会文化因素与恶性肿瘤之间的关系已经有了深刻的认识和理解，人文关怀被放到与临床诊疗同等重要的位置，医学院校也已形成了完善的心理社会肿瘤学教学体系。

2 在肿瘤学教学中引入医学人类学观点的意义

研究显示，心理社会文化因素在恶性肿瘤发病过程及预后中发挥着重要作用，在临床诊疗活动中不重视人文关怀，不利于肿瘤患者的治疗效果与生活质量的提高。黄丽等[6]的研究表明，负性心理与肿瘤的发生发展密切相关，抑郁情绪能够导致恶性肿瘤患者死亡率的增加。此外，家庭外援因素也与肿瘤患者的心身症状有着紧密的联系。研究显示，家庭外援支持越多，患者的心身症状越轻，相反地，家庭外援支持越少，患者的心身症状也就越重。另外，梁木子[7]对有关心理干预影响恶性肿瘤患者生存质量以及情绪困扰的中英文文献所做的综述也表明，长期心理干预有助于提高患者远期的生活质量。由此可见，恶性肿瘤的发病及预后不仅取决于理化与生物因素，更与患者的心理状态、家庭、社会环境、文化特征等密切相关。

除了肿瘤患者自身的社会、心理、文化因素在定义疾病、制定和实施治疗方式等方面起到关键作用，肿瘤科医生自己也在医学文化的塑造下改变着看待世界的方式，因此对自我文化的反思，以及认识到这种文化对患者有什么影响也至关重要。医学人类学帮助医学生加深理解对医生和患者两个角色，可以使其清楚地意识到自己生物医学文化的背景，将生物和文化统一起来，为将来的临床实践注入更有效的人文精神[8]。因此，加强对医学生的人文素质教育、提高文化能力、增强人文精神及自我反思意识将能够极大地改善我国肿瘤临床实践效果。

3 我国的肿瘤学教学缺乏医学人类学观点的现状

我国肿瘤学教学中普遍缺乏医学人类学观点，大多数医学院校疏于对医学生的人文教育，对人文课程的设置并也不尽合理。首先，大部分人文课程基本以选修课与公共课为主，且在所有医学课程中所占的比重偏低，而且尚未建成完善的人文素质教育课程体系，部分教学内容存在重复，且人文课程与肿瘤学专业课程之间也缺乏有机联系。其次，我国人文课程的教学形式均为教师课堂讲授，缺乏学生互动讨论与实践环节，很难调动学生学习的主动性与积极性。在考核方面，医学人文课程一般采用开卷考试、写作业、写论文等方式，缺乏严格的考核机制，难以引起学生足够的重视，教学质量难以保证。另外，教学的内容也多以理论知识为主，严重缺乏临床实践。结果医学生们接受到的都是一些教条的人文医学的概念，真正领悟到并能运用到实践中的人文理念少之又少，导致教学效果十分不佳[9]。并且，我国医学院校的人文教育普遍缺乏逻辑上的续惯性、系统性以及实用性。与国际上的医学人文教育不同，我国的人文课程往往开设在医学生们进入临床实践之前，而进入临床之后则无法继续跟进[10]。人文素质教育与临床实践之间缺乏有机统一，不利于医学生在临床实践过程中形成良好的职业道德素质。因此，迫切需要在肿瘤学教学中引入医学人类学观点，在培养医学生诊疗技能的同时，提高人文关怀的实践能力。

4 在临床肿瘤学教学中引入医学人类学观点的策略

将医学人类学观点纳入肿瘤学教学之中，并使其对临床实践模式进行引导，需要对我国传统的教学理念作出较大的修订，这无疑是一项巨大的挑战。

4.1 在理论教学阶段引入医学人类学知识

首先，医学院校应加大人文课程的比重，将其设置为必修课程。以美国为代表的北美洲国家医学院校十分注重医学人文学科的教育，形成了较为完整的人文医学教学体系，其相关课程主要有医学史、医学哲学、医学伦理学、医学法学、行为医学、医学心理学以及医学社会学等。医学人文课程占总学时的比重达到了四分之一[11]。我们也应借鉴国外的相关经验，制定适合我国医学院校的人文医学教学体系，以加大对医学生人文理念的培养，教学体系中涵盖的课程应有：医学史与医学哲学、医学伦理学与卫生法学、医学文化学与医学社会学以及卫生经济学。

第二，人文课程的设置要层层递进，从人文学科的基础知识，到人文理念在医学实践中的应用都要纳入到课程中去。除此之外，从基础教育阶段到临床实践阶段，都应该关注医学生的人文教育。譬如美国哈佛大学医学院开设的“医生-患者关系”课程第一学年主要探讨医患关系的社会、伦理和心理问题，第二学年主要讨论精通医术、患者沟通，第三、四学年则由临床各科医生结合实践，组织学生进行深入的探讨。我们可以采取阶梯渐进方式，由浅入深，将人文教育贯穿医学生入学到毕业的全过程。低年级学生早期接触患者，培养医学生的职业认同感和责任感；二、三年级学生参加社区医疗实践，考察社区医疗服务和进行健康调查，提高社会责任感；高年级学生进入临床实习，在临床实践中把理论和实践联系起来，努力提高自身的职业道德素质和整体素质。不同年级学生的人文素质教育应有不同的侧重点，使之与专业教学内容相统一。

第三，人文课程的教学形式可以借鉴西方的模式，美国医学院校注重理论与实践的密切联系。各院校在长期的教学实践中形成了一系列讲座，以专题讨论的形式进行。医学人文课程强调跨学科性，要求学生综合运用医学知识和人文知识分析探讨每一门课程的论题。我们在教授过程中，应多设立案例分析、小组讨论等环节，改变传统的填鸭式教学，尝试不同的教学方法，培养学生将人文理念和临床实践相结合的能力。

4.2 培养医学生以医学人类学的社会文化视角进行肿瘤学临床实践

与其他医学学科相比，肿瘤学具有特殊性与复杂性，尤其恶性肿瘤是一类治愈率低、死亡率高的特殊疾病。尽管目前的诊疗技术在不断进步，但是它们在延长患者生命的同时，也给患者带来了很多痛苦。将延长生命作为治疗过程的唯一目标过于狭窄，作为人类学化的肿瘤学，不仅仅以延长生命为目的，还应为减轻患者的痛苦、改善患者的生活质量而努力。因此，临床肿瘤学的服务目标应当被重新定位，以尽量全面满足患者对生命健康与生活质量的需求。

首先，对于恶性肿瘤患者，我们应全面转变传统的治疗观念，在过去的治疗中，肿瘤的治疗着眼点在于病变而不是机体整体承受力，因而在清除病变的同时，也给机体带来了严重的损伤，使患者的身体机能更加衰弱。为了尽可能地减少治疗对机体的损伤，临床实践过程中应把整体治疗、对症治疗、清除局部病变、个体化治疗统一起来，采用多学科协作诊疗(Multi-disciplinary Treatment，MDT)模式，将肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、病理科、医学影像心理科等多个相关科室的医生组成小组，以小组讨论的形式综合分析肿瘤患者的整体状况、肿瘤的具体部位、病理类型、转移程度，各专业医生与医学生都发表自己的看法，制定最合理的诊疗计划，以改善患者的预后，提升患者的生活质量[12]。

第二，恶性肿瘤患者往往对心理上的安慰与支持有迫切的需要，然而我国当前的医疗服务对患者的人文关怀仍较为缺乏。长期以来，大部分的注意力被放在了治疗而不是照料上，但是有些患者更需要的恰恰是照料而不是治疗，由于恶性肿瘤治疗的复杂性与非靶向性，心理支持与照料对这些患者更有意义。我们应在临床实践中培养医学生针对肿瘤患者的负性心理，以耐心、热情的态度与精湛熟练的医疗质量使患者获得信任与安全感，建立起良好的医患关系，还应以科学负责的态度耐心、详细解答患者提出的疑问，针对不同的负性情绪进行心理干预及认知治疗，帮助病人建立健康合理的信念，逐渐接受其身患癌症这一现实，并积极配合治疗[13]。

第三，恶性肿瘤的预后不仅仅取决于医学诊疗的干预，而是与患者的心理状态、家庭、社会环境、文化特征等密切相关。肿瘤学专业学生们需要明白，患者的社会文化背景会极大地影响他们对肿瘤的看法，不同社会文化背景下的人们有着不同的价值观，而人们的价值观会影响他们对待疾病的态度。与此同时，患者的心理状态、家庭支持、社会文化环境等都会强有力地影响到治疗过程以及最终的结果。医学生在临床实践过程中，不仅要从专业角度上对患者进行诊治，还应当了解疾病对患者精神状况、睡眠和生活质量的影响，了解患者及其亲属对疾病的认知和治疗的预期目标，了解其性格特点、家庭、经济状况等多方面情况，综合考虑实际情况，与患者及其亲属充分沟通，制定最适当的诊疗方案，以达到最佳的疗效。为了实现人类学化的肿瘤学，医生要做的不只是贡献专业知识和技术，在努力进行健康教育的同时，也应积极理解患者的价值观和处境[14]。

最后，作为肿瘤科医生，工作中会接触到许多的压力、风险和病痛，这对医生自己和他人都可能产生不良影响。因此，医生们应学会自己照顾自己、彼此互助，共同抵御工作带来的压力和焦虑，努力理解患者社会文化环境的差异，人类学化的肿瘤学实践方式将会大大改善我国临床肿瘤学的现状。

5 结语

现如今，随着传统生物医学模式的转变，肿瘤学的特殊性和复杂性更要求我们不能只局限于传统医学模式下的教学方法，而应加大对心理社会文化因素的关注。把医学人类学的观点引入到肿瘤学教学实践过程中去，注重医学生人文理念的树立与人文素质的培养、增加临床实践中对病人的人文关怀与心理支持，将能极大地改善医患关系，并对改善临床中肿瘤患者的治疗效果与提高生活质量有很大的意义。