腹直肌鞘血肿的临床特征及预后分析

徐璐，刘雷，李新建

腹直肌鞘血肿（RSH）是由腹直肌鞘内腹壁上动脉、腹壁下动脉或其分支破裂，或因腹直肌直接创伤撕裂、出血引起；其是一种临床上不常见但常被误诊的急腹症之一，有的甚至被误认为腹部或盆腔的重要脏器发生梗阻或破裂从而采取手术治疗，因此正确的诊断与治疗尤为重要［1］。本研究回顾性分析了济宁医学院附属医院各科近年收治的33例RSH患者的临床资料，并分析该病的病因、临床表现、诊断要点及治疗方法，旨在为临床提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年1月—2015年12月在济宁医学院附属医院肾内科、心内科、呼吸内科、小儿外科、普外科、妇产科诊治的33例RSH患者的临床资料，其中男10例，女23例；年龄4～79岁，平均年龄（56.5±2.5）岁。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 回顾性分析RSH患者的病因、临床表现、影像学检查及实验室检查、治疗与预后。

1.2.2 影像学检查 采用GE Lightspeed VCT行常规腹部平扫，仰卧位屏气扫描，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘。扫描条件：管电压120 kV，管电流260～300 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，重组层厚1.25 mm，视野（FOV）50 cm×50 cm。根据诊断需要，在AW 4.3工作站中进行多平面重组（MPR）。

1.2.3 RSH分型 本研究参照BERNA等［2］研究结果，依据患者CT表现将RSH分为3型：Ⅰ型RSH为一侧腹直肌鞘内血肿；Ⅱ型RSH为肌肉内伴有腹横筋膜鞘间积血；Ⅲ型RSH为肌肉与腹横筋膜之间，占据膀胱前间隙，血肿甚至可突破至腹膜外。

1.3 统计学方法 采用统计学描述进行叙述，计量资料以（±s）表示。

2 结果

2.1 病因情况 17例患者接受抗凝、抗血小板治疗后发生RSH，其中接受抗凝治疗13例（包括心房颤动3例、肺栓塞3例、脑梗死3例，左房室瓣瓣膜置换术后1例、急性心肌梗死1例、尿毒症1例、系统性红斑狼疮1例），抗血小板治疗7例（其中3例患者同时使用过抗凝药物及抗血小板药物）；腹部创伤6例，剖宫产术后切口愈合不良所致3例，肺炎3例，慢性阻塞性肺疾病2例，肝硬化1例，支气管哮喘1例。8例RSH患者有明确的诱发因素，包括咳嗽咳痰6例、用力大便2例。

2.2 临床表现 33例RSH患者中30例表现为突发的腹部疼痛，2例（病史分别为尿毒症、脑梗死）表现为尿路刺激症状，

1例（病史为系统性红斑狼疮）表现为Cullen征。33例患者中有30例体格检查发现腹壁固定肿物且伴有局部触痛，其余3例仅有局部触痛，并未发现腹壁固定肿物。

2.3 影像学检查及实验室检查 33例RSH患者中29例患者在腹部疼痛出现后48 h内行腹部CT检查（18例患者CT检查前行腹部超声检查，且15例诊断正确）。29例行CT检查的患者中12例Ⅰ型RSH患者，10例Ⅱ型RSH患者，7例Ⅲ型RSH患者。另外4例患者行腹部彩超提示RSH，建议患者进一步行腹部CT检查明确分型，均拒绝。

33例RSH患者在临床表现出现后1 d内均行血常规及凝血常规检查，其中中重度贫血12例，凝血常规异常9例，随即给予相应处理。典型病例1：患者，男，65岁，因患有尿毒症在首次血液透析中使用低分子肝素2 500 U抗凝，用力大便后诱发Ⅲ型RSH（见图1）。典型病例2：患者，女，29岁，因患有系统性红斑狼疮同时合并颈内静脉血栓，在连续使用低分子肝素抗凝7 d后，由咳嗽诱发Ⅱ型RSH（见图2）。

图1 尿毒症并发Ⅲ型双侧RSH患者盆腔CT检查结果Figure 1 Pelvic CT findings in patients with uremia complicated with typeⅢ bilateral RSH

图2 系统性红斑狼疮并发Ⅱ型左侧RSH患者盆腔CT检查结果Figure 2 Pelvic CT findings in patients with systemic lupus erythematosus complicated with type Ⅱ left RSH

2.4 治疗与预后 3例因腹部创伤所致的Ⅲ型RSH患者立即采取手术清除血肿，其余30例RSH患者行保守治疗，包括卧床休息、止痛、静脉补液、冷敷，腹带加压外固定，同时停止使用抗凝、抗血小板药物。另外为避免出血进一步加重，需减少诱因，嘱患者平卧位，避免精神紧张、用力大小便、咳嗽咳痰、大笑等增加腹部肌肉收缩的活动。

30例行保守治疗RSH患者中，3例患者保守治疗2周后行超声引导下穿刺引流，血肿明显缩小，出院1个月后复查血肿完全吸收；26例RSH患者在保守治疗7～40 d后复查CT显示血肿较前明显吸收；1例系统性红斑狼疮患者由于出血量较大，给予输血扩容及止血等相应处置后，患者血流动力学仍不稳定，建议患者手术治疗时患者家属由于经济原因放弃治疗后患者死亡。

本实验依次运用相似度分析、聚类分析和主成分分析3种方法较全面评价了四川不同产区的黄丝郁金药材的质量。18批次黄丝郁金药材中有16批指纹图谱相似度在0.80以上，相似度在0.98以上的药材占66.67%，说明相同产区的黄丝郁金药材质量比较一致，也有个别批次药材质量有较大差异。从18批黄丝郁金药材的指纹图谱中得到了22个共有色谱峰，并通过GC-MS分析鉴定，指认出其中10个色谱峰，可较全面地反映黄丝郁金药材的质量。聚类分析和主成分分析的结果与相似度评价结果一致，为黄丝郁金的质量控制研究奠定基础，对于指导黄丝郁金GAP基地建设也提供了新的手段。

12例发生中重度贫血的患者输注滤白悬浮红细胞，9例发生凝血功能异常者输注新鲜冰冻血浆。6例咳嗽咳痰患者加用抗生素治疗肺部感染。剧烈咳嗽者给予适量镇咳药物。便秘患者给予聚乙二醇4 000散剂通便。

3 讨论

RSH是一种易被误诊的急腹症，其中60%发生在右侧，80%发生在单侧下腹部，主要由于弓状线以下的腹直肌鞘后层仅有一层薄弱的腹横筋膜及腹膜替代［3］。RSH可发生于任何年龄阶段，好发于老年女性，年龄多在50～60岁，女性比男性多2.5～3.0倍，随着近年来老年人口数量的增加和抗凝药物的广泛应用，其发生率呈升高趋势［1］。本组RSH患者的平均发病年龄为（56.5±2.5）岁，男女比例约为1∶2.3，与相关文献报道相近［1］。

RSH按发病原因大体可分为两类：创伤性出血及自发性出血。腹壁局部钝挫伤、医源性损伤（包括手术止血不充分、术后瘢痕）、腹壁穿刺均可成为RSH的直接致病原因。本组患者中，腹部创伤6例，剖宫产术后切口愈合不良所致3例。此外多种因素可诱发本病的发生，如高血压、动脉粥样硬化、剧烈运动、妊娠、既往腹部手术史、严重咳嗽、喷嚏、用力大便、腹壁皮下注射低分子肝素钠和口服抗凝剂或抗血小板药物等［2］。据文献报道，抗凝、抗血小板治疗是RSH最常见的危险因素，咳嗽是最常见的诱发因素［4］。本组33例RSH患者中共有17例接受抗凝、抗血小板治疗，与CHERRY等［4］报道相似。本组RSH患者中，8例有明确的诱发因素，其中咳嗽咳痰6例，故对于临床中使用抗凝药物或抗血小板药物，同时伴有咳嗽的患者，当发生腹部疼痛症状时应想到RSH的可能性。

RSH常表现为突发的腹部疼痛以及腹部包块，且腹痛程度与出血量、出血部位等有关［5］。RSH还可表现为发热、恶心、呕吐、头晕、腹胀、尿路刺激等不典型的症状。还有少数RSH患者因合并腹膜后或腹壁出血而出现腹壁皮肤色泽改变-库伦征（Cullen sign）。这也是RSH被误诊为急性胰腺炎的原因之一，正是由于此病临床症状不典型，RSH常被误诊为急性阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻，卵巢囊肿扭转等腹腔疾病而采取没有必要的手术治疗。本组患者中有2例RSH患者表现为尿路刺激症状，主要原因是RSH刺激膀胱壁所致，此种症状提示出血面积较大，一般为Ⅲ型RSH。RSH的典型体征为腹壁固定血肿伴有局部触痛并Fothergill征阳性［6］。具体检查方法为嘱患者仰卧，低头并使下颌触及胸部，或抬高双下肢；如此时腹壁肿物更加明显，自觉疼痛和触痛加剧，则为Fothergill征阳性［7］。腹腔内肿物无此征象，故可用于腹壁肿物与腹腔内肿物的鉴别。此体征具有诊断意义，但对于肥胖或妊娠患者可能不显著。另外Carnett征对于鉴别腹壁肿物与腹腔内肿物也有重要意义，且在临床中容易实施，检查方法为嘱咐患者腹部放松后可触及腹部包块，然后嘱患者双手交叉半卧位使腹肌紧张，如疼痛加剧则为Carnett征阳性。

RSH的实验室检查并无特异性，失血过多的患者可表现为贫血，使用抗凝剂、抗血小板药物的患者凝血常规可能异常。超声检查有助于本病迅速诊断，且具有无放射性和方便、实用等许多优点，但存在一定的技术依赖性，有时会导致误诊，据文献报道，超声诊断RSH的灵敏度为70%～90%［8］。在本组18例行超声检查的患者中有15例患者诊断准确。CT是RSH首选的影像学诊断方法，其诊断RSH的准确性、特异度均达100%，其能更加清晰地显示出血的位置及血肿的整体范围，并有助于对本病进行分型，指导临床治疗、判断预后［6，9-10］。对于孕妇，CT检查存在禁忌时，超声可作为不可或缺的替代检查。

有研究显示，Ⅰ型RSH无需住院，一般1个月左右可自行吸收；Ⅱ、Ⅲ型RSH需住院处理，其中Ⅱ型以对症支持治疗为主，Ⅲ型需要输入血制品［6］。常规对症支持治疗包括卧床休息、止痛、止血、静脉补液、冷敷、腹带加压等，同时停用一切可能使患者血肿进一步加重的药物。值得临床注意的是对于存在高风险血栓栓塞事件的患者，一旦腹直肌出血得到控制应立即恢复抗凝治疗，密切观察血肿变化。如本组患者中有1例肺栓塞服用华法林抗凝治疗的患者发生Ⅱ型RSH，在对其进行保守治疗10 d后患者无出血倾向，开始继续给予华法林抗凝治疗，期间并未发现患者再出血。对于使用华法林治疗的患者，临床应密切关注患者的国际标准化比值，国际标准化比值＞3的患者出血风险会增加5倍［10］。CHERRY等［4］研究中，RSH患者恢复抗凝治疗后约有4.8%的患者发生再出血；而对于积极的内科治疗后仍有持续性出血且血流动力学不稳定的RSH患者应及时手术治疗，手术方式应首选介入止血。动脉造影能确定持续性出血的确切位置，而开放性手术在此方面稍逊色［11］。研究显示，选择性动脉造影栓塞腹壁下动脉是治疗低分子肝素所致血肿的主要方式［12］。对于介入栓塞止血不成功者或严重感染、血肿破入腹膜腔者应选择外科手术清除血肿，并结扎出血动脉［13］。有文献报道，超声疗法相较于内科保守疗法可更早地解决血肿问题［14］。为了减少血肿再出血的风险，超声疗法推荐应用于已机化的及陈旧的血肿，但这些新的方法并不适用于所有的医疗机构。

综上所述，对于老年人，尤其是接受抗凝、抗血小板治疗的患者，当出现突发的腹痛并腹壁包块时，应警惕RSH的发生，早发现、早诊断、早治疗有助于改善预后［16］；另外对于RSH患者而言，保守治疗大多可以取得良好的效果，当患者出血量大导致血流动力学不稳定时才考虑手术治疗。

本文价值与不足：

腹直肌鞘血肿是临床中易被误诊的疾病，本文将本院发生腹直肌鞘血肿病例收集后归纳分析，并总结其临床特点，结果对临床具有一定参考价值。但本研究纳入的样本量相对较少，部分数据存在缺失情况，且是回顾性研究，因此尚存在一定的局限性。

作者贡献：徐璐负责病例的收集，撰写论文；李新建负责文章的构思与设计，文章的可行性分析，监督管理；刘雷负责文章的指导与修改。

本文无利益冲突。