内脏脂肪面积对体质指数正常内脏脂肪面积超标体检人群缺血性心血管病十年发病风险的评估价值研究

王静，李虎，顾菲，毕艳，向美珍，丁洁，周卫红*

目前缺血性心血管病（ICVD）是全球第一杀手。我国心血管病病死率由2006年的184/10万上升到2014年的262/10万，高居疾病死亡构成的首位［1］。超重或肥胖会增加心肌梗死或ICVD发生风险［2］。而无论年龄、种族或体质指数（BMI）如何，内脏脂肪对评估心脏代谢风险至关重要［3］。BMI正常的内脏脂肪超标者与体质量超标者一样，也容易罹患心血管病、糖尿病和其他代谢性疾病，其发生死亡的风险甚至要高于超重或肥胖但内脏脂肪正常人群［4］。因此，仅仅关注肥胖与否是不够的，更需关注的是与疾病相关的内脏脂肪含量。CT是目前公认的内脏脂肪含量测定的金标准。但CT有其局限性，如射线暴露、价格较贵、设备及操作复杂等。生物电阻抗分析（BIA）法使微弱的电流通过人体，利用人体不同组织电阻不同（脂肪的电阻大、肌肉的电阻小等）的原理，通过测量人体的生物电阻得到内脏脂肪面积（VFA）。该方法操作及设备均相对简单，只需数分钟即可测量完毕，没有辐射，可重复测量，并且精准、稳定。本研究回顾性分析了在南京大学医学院附属鼓楼医院健康管理中心进行体检的35～59岁且进行ICVD十年发病风险评估和VFA测定的体检者，探讨VFA估测南京地区体检人群ICVD十年中高危发病风险的临界值，明确BMI正常而VFA超标的体检者ICVD十年发病风险，为VFA的合理应用以及筛选ICVD十年发病风险中高危人群提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年6月—2017年6月南京大学医学院附属鼓楼医院健康管理中心35～59岁3 398例体检者为研究对象。纳入标准：采用国人ICVD十年发病风险评估简易模型［5］进行评估；完成人体成分分析。其中男1 977例（58.2%），平均年龄47.1岁；女1 421例（41.8%），平均年龄47.8岁。女性≥50岁者占39.76%（565/1 421），男性≥50岁者（35.36%，699/1 977）。研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 ICVD相关风险指标 包括性别、收缩压（SBP）、BMI、血清总胆固醇（TC）、吸烟情况（吸烟定义为现在和既往吸烟）及糖尿病患病情况。体检者均空腹8～12 h后于清晨进行体检，由本中心内科医生询问病史，由经过培训的专业医护人员测量身高、体质量、血压，计算BMI，BMI参考范围为18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2。于肘静脉采外周血，应用奥林巴斯（OLYMPUS）公司AU5400全自动生化分析仪检测血清TC。

1.2.2 VFA测定 应用北京四海华辰科技有限公司BAS-H人体成分分析仪测定VFA。检测时体检者空腹、排空小便，脱鞋、帽，限穿单衣、单裤，双手自然下垂，平静呼吸。

1.2.3 ICVD十年发病风险评估及分级 采用国人ICVD十年发病风险评估简易模型［5］评估 ICVD十年发病风险评分；分析性别、BMI、VFA对ICVD十年发病风险的影响，评估VFA估测ICVD十年发病中高度风险的临床价值。ICVD十年发病风险分级：低度风险（＜10%）、中度风险（10%～20%）和高度风险（＞20%）。

1.3 统计学方法 采用Python的sicpy.stats和scipy.stasmodel软件包进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用成组t检验。ICVD十年发病风险评分影响因素的分析采用单因素线性回归分析。绘制VFA估测国人ICVD十年发病风险中高度的受试者工作特性（ROC）曲线。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别体检者ICVD相关风险指标比较 男性血清TC低于女性，男性SBP、BMI、吸烟率、糖尿病患病率高于女性，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。2.2 体检者性别、BMI、VFA对ICVD十年发病风险评分的影响 以体检者ICVD十年发病风险评分为因变量（赋值：连续变量），以性别（赋值：0=女，1=男）、BMI（赋值：连续变量）和VFA（赋值：连续变量）为自变量进行单因素线性回归分析，结果显示，性别、BMI及VFA是体检者ICVD十年发病风险评分的影响因素（P＜0.05，见表2）。

2.3 BMI、VFA对男、女体检者ICVD十年发病风险评分的影响 按男、女性别分析，以ICVD十年发病风险评分为因变量，分别以BMI和VFA为自变量进行单因素线性回归分析，结果显示，BMI、VFA均是男性和女性ICVD十年发病风险的影响因素（P＜0.001，见表3）。

表1 不同性别体检者ICVD相关风险指标比较Table 1 Prevalence of risk factors associated with risk of ICVD in the sample population by sex

表2 体检者性别、BMI、VFA对ICVD十年发病风险评分影响的单因素线性回归分析Table 2 Univariate linear regression analysis of the effects of sex，BMI，and VFA on 10-year risk of ICVD assessment

表3 BMI、VFA对男、女体检者ICVD十年发病风险评分影响的单因素线性回归分析Table 3 Univariate linear regression analysis of the effects of BMI and VFA on 10-year risk of ICVD assessment by sex

2.4 VFA估测ICVD十年发病风险中高度风险的临床价值 VFA估测总体体检者ICVD十年发病风险中高度风险的ROC曲线下面积（AUC）为0.60，临界值为85.5 cm2。VFA估测男、女体检者ICVD十年发病风险中高度风险的AUC分别为0.65、0.68，临界值男性为85.5 cm2，女性为 111.9 cm2（见表 4～5、图 1～3）。

2.5 BMI正常体检者ICVD十年发病风险评估 体检者中BMI正常者共1 360例，其中男583例、女777例。34例（2.50%）属于中高度风险，均为男性。VFA≥85.5 cm2者共230例（16.91%），女216例、男14例，女性多于男性，差异有统计学意义（χ2=150.02，P＜0.001）。

表4 基于VFA临界值估测体检者ICVD十年发病风险的结果（例）Table 4 Total population and sex-specific analyses of the cutoff value of VFA for estimating the 10-year risk of ICVD

表5 VFA估测体检者ICVD十年发病中高度风险的临床价值Table 5 Total population and sex-specific analyses of the cutoff value of VFA in estimating high 10-year risk of ICVD

图1 VFA估测总体体检者ICVD十年发病中高度风险的ROC曲线Figure 1 ROC curve of VFA for estimating medium to high 10-year risk of ICVD in total

图2 VFA估测男性体检者ICVD十年发病中高度风险的ROC曲线Figure 2 ROC curve of VFA for estimating medium to high 10-year risk of ICVD in male

图3 VFA估测女性体检者ICVD十年发病中高度风险的ROC曲线Figure 3 ROC curve of VFA for estimating medium to high 10-year risk of ICVD in female

女性中BMI正常而VFA≥85.5 cm2者ICVD十年发病风险绝对值高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者，差异有统计学意义（t=3.46，P=0.010）；男性中BMI正常VFA≥85.5cm2者ICVD十年发病风险绝对值高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者，差异有统计学意义（t=2.71，P＜0.001）； 男 性 BMI正 常 VFA ≥ 85.5 cm2者 发 生ICVD十年发病风险绝对值高于女性，差异有统计学意义（t=7.27，P＜0.001，见表6）。

男性中BMI正常VFA≥85.5 cm2者ICVD十年发病中高度风险高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者，差异有统计学意义（χ2=3.78，P=0.042）。BMI正常女性ICVD十年发病风险均为低危风险（见表6）。

表6 基于VFA估测BMI正常体检者ICVD十年发病风险的结果Table 6 Results of the cutoff value of VFA for estimating the 10-year risk of ICVD in sample population with normal BMI

3 讨论

近年来ICVD已成为威胁国人健康的头号杀手，如何及早发现高危人群，并对之进行分层干预从而降低心血管病危险，预防心血管事件成为慢病防控的重要环节。本研究采用国人ICVD十年发病风险评估简易模型预测南京地区健康体检的35～59岁人群ICVD十年发病风险及其危险因素水平。本研究结果显示，性别、BMI及VFA是ICVD十年发病风险评分的影响因素。无论男性还是女性，随着BMI和VFA增加，人群ICVD十年发病风险均增加，一项meta分析评估体质量对冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）的影响，发现BMI每增加5个单位，CHD的发生概率就会上升29%［6］。而脂肪分布是独立于肥胖之外的心血管病危险因素，内脏脂肪组织产生的多种炎性因子、脂肪因子和血管活性肽等均能导致心血管系统的炎性反应、氧化应激、结构重塑和功能异常［7］，有研究显示，其与心血管事件、左心室重塑等有关［3］。一项针对44 636例女性的队列研究（护士健康研究）发现，在16年的随访期中，对BMI和其他混杂因素进行校正后，腰围五分位数从最低到最高者其心血管病死率相对危险度显著升高（分别为1.00、1.04、1.04、1.28及1.99）。已知VFA是腹型肥胖常用的判断指标［8］。

本研究发现，用BIA法测量VFA预测ICVD十年发病风险中高度危险的临界值在总体体检者为85.5 cm2、男性为85.5 cm2、女性为111.9 cm2。

ROMERO-CORRAL等［9］研 究 表 明， 与 BMI和VFA均正常者相比，BMI正常VFA增加者会有更高的总体、心血管病死率。在护士健康研究［8］中也发现， 在 BMI正 常（BMI为 18.5～25.0 kg/m2） 的 女 性中，腰围五分位数从最低到最高时心血管病死率相对危险度依次升高。本研究发现，男性中BMI正常VFA≥85.5 cm2者ICVD十年发病中高度风险比例高于 BMI正 常VFA＜85.5 cm2者， 男 性 中BMI正 常VFA≥85.5cm2者ICVD十年发病风险绝对值高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者；女性中BMI正常而VFA≥85.5 cm2者ICVD十年发病风险绝对值高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者。提示无论男性和女性，虽然BMI正常，但VFA≥85.5 cm2与ICVD十年发病风险增加相关；男性中VFA≥85.5 cm2与ICVD十年发病中高度风险增加有关。SAMUEL等［10］研究表明BMI正常而VFA超标者易伴发肥胖相关的代谢性疾病和心血管疾病，说明在保持BMI正常同时保持VFA在参考范围更加重要。

本研究发现，BMI正常而VFA≥85.5 cm2者男性发生ICVD十年发病绝对危险高于女性。此可能与男性体检者SBP、BMI、吸烟率、糖尿病发生率均高于女性有关。ICVD是一种多因素疾病，一种危险因素可能为主要原因（例如TC），也可能为促进因素（例如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）。对于个体患者，肥胖可能在不同程度上与其他危险因素相互作用而致病，因此，为降低受检人群ICVD十年发病风险，需综合干预多种危险因素。此外，本研究显示，女性体检者TC高于男性体检者。董剩勇等［11］研究显示，男性心血管病危险因素中高血压、糖尿病和血脂异常发生率均高于女性。这可能与本研究中女性50岁以上者（围绝经期开始）占39.76%（565/1 421），高于男性50岁以上者（35.36%，699/1 977）有关。雌激素水平下降亦可以解释BMI正常者VFA≥85.5 cm2者女性多于男性。

总之，本研究中应用BIA方法检测VFA并用其评估体检人群ICVD十年发病风险中高度风险的临界值为85.5 cm2。无论男性还是女性，BMI正常但VFA超标者ICVD十年发病风险增加，保持VFA在参考范围非常重要。BMI正常VFA超标者男性ICVD十年发病风险的绝对危险高于女性，为降低受检人群ICVD十年发病风险，需综合干预多种危险因素。

本研究不足：

内脏脂肪面积（VFA）的测量方法中，CT被视为金标准，本研究应用的是生物电阻抗分析（BIA）法测定VFA，今后研究有待应用CT检测VFA，并分析其与BIA法测定VFA的相关性；并需要进一步扩大样本量探明VFA与缺血性心血管病（ICVD）十年发病中高危风险的可能机制。

作者贡献：王静进行文章的构思与设计，文献收集、整理，撰写论文，论文修订，英文修订；李虎和顾菲负责“国人缺血性心血管病发病风险的评估方法及简易评估工具”在我中心应用平台的开发；毕艳负责文章思路的设计与修改；向美珍负责文章的统计学处理；丁洁负责资料的收集与整理；周卫红负责文章的质量控制，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。