动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者再出血的危险因素研究

樊建华，王正则，高连波

蛛网膜下腔出血（SAH）是神经系统的常见急症，约占急性脑卒中的10%，10%～15%的动脉瘤性SAH（aSAH）患者在来院前死亡［1］，其中颅内动脉瘤破裂是造成自发性SAH的首位病因［2］，而动脉瘤再出血是aSAH最常见、最严重的急性并发症。研究表明，首次出血后的aSAH患者如未得到及时、正确处理，24 h内再出血率可达14%～17%，3周内有40%的患者发生再出血；aSAH患者初次再出血后病死率增加至50%，随aSAH后动脉瘤再出血次数增加，患者病死率将成倍上升［3］。所以，动脉瘤再出血是aSAH患者院内死亡的主要原因［4］，识别再出血的危险因素以减少再出血的发生非常重要，然而，关于aSAH患者再出血危险因素的研究目前尚未达成共识。本研究通过回顾性分析aSAH患者再出血的临床特点，分析aSAH患者再出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月—2017年7月在中国医科大学附属第四医院神经内科收治的200例aSAH患者的临床资料，患者均符合全国蛛网膜下腔出血诊断标准［5］，均经CT血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA）确诊为aSAH。其中男98例，女102例；年龄33～81岁，平均年龄（62.3±12.5）岁。治疗方法：内科保守治疗55例，初次出血后72 h内行弹簧圈栓塞术120例、动脉瘤瘤颈夹闭术25例。收集患者初次出血后1个月内的临床资料。

1.2 分组 患者初次出血后发生临床症状改变（头痛、呕吐、抽搐、呼吸、瞳孔形状及大小等）或神经功能恶化时复查颅脑CT，如果颅脑CT检查显示蛛网膜下腔出血增加、脑出血或脑室内积血考虑存在再出血。按初次出血1个月内是否发生再出血将患者分为再出血组46例和非再出血组154例。

1.3 观察指标 患者入院后3 d内行颅脑3D CTA或者DSA检查确诊。记录患者的临床资料（性别、年龄，患者再出血前的平均收缩压、空腹血糖、白细胞计数）；根据患者入院时临床状态及影像学表现进行Hunt-Hess分级［6］及改良Fisher分级［7］；根据3D CTA或者DSA结果记录患者影像学指标（责任动脉瘤直径、动脉瘤位置）。由于动脉瘤的治疗方法属于对动脉瘤干预之后的变量，所以本研究中未将其作为影响破裂动脉瘤再出血的因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；aSAH再出血的影响因素行单因素分析和多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

注：aSAH=动脉瘤性蛛网膜下腔出血

表1 影响aSAH患者再出血的单因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors for rebleeding in aSAH patients

2 结果

2.1 影响aSAH患者再出血的单因素分析 两组平均收缩压、Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、责任动脉瘤直径比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组性别、年龄、空腹血糖、白细胞计数、动脉瘤位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 影响aSAH患者再出血的多因素Logistic回归分析以aSAH患者是否发生再出血为因变量，以平均收缩压、Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、责任动脉瘤直径、后循环动脉瘤为自变量（赋值情况见表2），行多因素Logistic回归分析。结果显示平均收缩压与aSAH患者再出血发生无关（P＞0.05），Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、责任动脉瘤直径及后循环动脉瘤是aSAH患者再出血的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表3 影响aSAH患者再出血的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for rebleeding

3 讨论

aSAH患者再出血是患者致死、致残的重要因素，再出血与较差的临床结局相关［8］。据统计，aSAH患者1个月内再破裂危险性较高，再出血率达33%，1个月后再出血的危险减低［9］。既往有研究从多方面对aSAH患者再出血的危险因素进行了分析，如患者性别、年龄、血压、血糖、白细胞计数、Hunt-Hess分级、Fisher分级、动脉瘤位置及大小等［4，10-16］，但结论尚不一致。本研究通过回顾性分析患者住院期间发生再出血的危险因素，发现动脉瘤再出血与Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、责任动脉瘤直径有关。

Hunt-Hess分级是蛛网膜下腔出血的主要分级标准，可以较好地评估患者神经损害程度、指导治疗及评价预后。大量荟萃分析认为Hunt-Hess分级差异与动脉瘤再出血有显著相关性，LORD等［15］的研究发现，较差的Hunt-Hess分级与aSAH患者再出血相关，Ⅲ、Ⅳ、V级患者再出血率高于Ⅰ、Ⅱ级患者。本研究亦表明Hunt-Hess分级是aSAH患者再出血的影响因素。LIN等［17］也发现Hunt-Hess分级Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者急性期更容易再出血。

Fisher分级是反映蛛网膜下腔积血量的指标，积血量越多则Fisher分级越高，患者病情程度越严重。多项回顾性研究结果均表明，再出血与脑内或脑室内血肿之间存在明显关系，较高的Fisher分级是再出血的显著危险因素［18］。CAGNAZZO等［19］研究发现Fisher分级与动脉瘤破裂相关，低级别Fisher分级（Ⅰ～Ⅱ级）常出现于非再出血患者（39%与25%，P＜0.000 1），然而高级别Fisher分级（Ⅲ～Ⅳ级）常出现在再出血组（75%与60%，P＜0.000 1），本研究结果与其一致。VAN DONKELAAR等［20］报道显示，高级别Fisher分级（Ⅲ～Ⅳ级）是aSAH患者24 h内再出血的危险因素，可能因为出血量是aSAH患者动脉瘤壁稳定性的一个标志物。

不同位置动脉瘤再破裂的风险存在很大差异，因为不同位置的颅内动脉瘤的血流动力学不同，血管分支处的动脉瘤因为受到的剪切应力较大，更容易再破裂出血，但是目前关于再出血性动脉瘤位置的相关报道结论是有争议的。CONG等［21］进行的亚组分析发现，与非后循环动脉瘤患者相比后循环动脉瘤患者再出血风险显著增高。然而ZHAO等［3］的研究显示，大脑前动脉瘤破裂与再出血风险的增加有关。本研究将后循环动脉瘤纳入了多因素Logistics回归分析，结果表明其是aSAH患者再出血的影响因素。研究表明动脉瘤体积是再出血的关键因素，动脉瘤直径10 mm是再出血的危险因素［22］，本研究结果亦显示责任动脉瘤直径是aSAH患者再出血的影响因素。BOOGAARTS等［4］在一项关于SAH患者的meta分析表明，再出血动脉瘤体积是未再出血动脉瘤体积的1.3倍，较大的动脉瘤再出血风险更高，小的动脉瘤（＜10 mm）再出血率为14%，大的动脉瘤（≥10 mm）再出血率为23.6%。

关于SAH后血压的管理是存在争议的，一方面高血压和高血容量是减少血管痉挛、预防缺血的重要措施，但另一方面在动脉瘤闭塞之前，任何导致血压增高的因素均可能使收缩压超过血凝块顺应性的跨壁压力而导致再出血。一般观点认为在动脉瘤栓塞前应该控制高血压，但是目前降低再出血风险的血压控制幅度尚未确定，在不同文献中有不同高收缩压阈值的定义，考虑到血压降低幅度过大有导致迟发性脑缺血的可能，因此，血压控制需平衡迟发性脑缺血与再出血之间的风险关系，如欧洲卒中管理组织建议在动脉瘤栓塞或夹闭前收缩压应保持＜180 mm Hg以减少再出血风险［23］。但是有研究显示，即使收缩压控制在140 mm Hg及以下时仍不能抵消早期再出血的风险［24］。很多研究表明第一次aSAH后收缩压增加导致再出血风险升高，当收缩压高于临界值160 mm Hg时提示可能会发生再出血［21］。本研究表明再出血组和非再出血组平均收缩压有明显差异，但是平均收缩压与再出血无明显相关性。ROTHWELL等［25］研究认为血压变异性是血管事件的重要激发因素，是脑卒中的有力预测因素。LIN等［17］对国内612例急性aSAH患者（发病＜10 d）的收缩压变异性进行回顾性分析发现，收缩压变异性与再出血率增加有关，而与平均收缩压无明显相关性。

总之，Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、责任动脉瘤直径、后循环动脉瘤是aSAH患者再出血的影响因素。在患者诊治期间一定要加强护理，严密观察病情变化，及时发现并处理再出血，减少残疾及死亡发生。

本研究局限性：

本研究仅分析了患者住院期间发生再出血的资料，而患者入院前有无发生再出血及出院后的情况未分析及随访，且本研究为单中心研究，部分为外院转入拟进一步行介入治疗的患者，故相对病情较重，结果有存在偏倚的可能，此外样本量相对较少，需大样本的随机对照研究进一步证实。

作者贡献：樊建华进行文章的构思与设计、资料收集整理、统计学处理、结果的分析，撰写论文及修订中英文；王正则负责文章的质量控制及审校；高连波对文章监督管理。

本文无利益冲突。