2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用分析

柯 飞，钟 锭，湛 欢，周良荣

(湖南中医药大学人文与管理学院，湖南 长沙 410208)

十九大报告中指出，实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。2017年中国卫生统计年鉴数据显示：2017年我国城市居民死因构成中，呼吸系统疾病占11.24%，农村居民中占12.02%，均位居第四。鉴于呼吸系统疾病发病快、传变快的特点，结合城乡医疗水平差异，它是我国居民，尤其是农村居民死亡的主要因素之一。呼吸系统疾病带来的不仅是生理的损伤，高昂的医疗费用给农村居民带来了沉重的经济负担，“因病致贫”“因病返贫”的社会问题屡见不鲜，严重阻碍了我国脱贫攻坚战的步伐。

呼吸系统疾病治疗费用是指一个国家或地区在一定时期内(通常指1 年)，全社会用于呼吸系统疾病治疗服务资源的货币表现，用于评价一个国家或地区呼吸系统疾病所消耗的医疗资源，同时反映呼吸系统疾病治疗过程中带来的个人、社会经济负担[1]。为了准确了解湖南省呼吸系统疾病治疗费用负担现状，本研究基于国际组织制定的“卫生费用核算体系 2011”[2](以下简称SHA 2011)核算2016 年湖南省呼吸系统疾病治疗费用，以反映治疗费用的筹资来源、机构流向、功能分布等问题。

1 数据来源和核算方法

1.1 数据来源

本研究所用基础数据来自于“湖南省卫生统计年鉴”“卫生财务年报”和湖南省政府卫生投入监测数据；分摊参数来源于样本地区卫生统计数据个案库、医院抽样调查数据等，卫生计生部门所属机构按照所属行政级别分层遴选，其中地市、区县的检测机构遴选采取多阶段抽样方法。

1.2 核算方法

本研究以SHA 2011为卫生费用核算基础模板，结合湖南省呼吸系统疾病治疗费用实际情况进行数据分析[3]。研究根据SHA 2011 框架确定2016 年湖南省呼吸系统疾病治疗费用总量后，运用Stata和Excel等数据核算工具，结合样本数据中各年龄层的占比进行总量分摊，得到卫生费用的人群分布、机构流向、筹资分布等具体数据。

2 结果分析

根据卫生筹资政策分析的需要，SHA 2011在经常性卫生费用分析的基础上增加了受益维度，具体可细分为疾病、年龄、性别、收入及地区等。不同维度都可以与筹资方案、机构和功能等进行交叉分析。

2.1 治疗费用分布

2016年，湖南省呼吸系统疾病治疗总费用为167.51亿元，位居各系统疾病治疗费用第一位，占2016年湖南省治疗总费用的15.47%。从各年龄层分布来看，2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用主要发生群体为儿童和老年人。其中以年龄层划分，治疗费用占比前五位的依次为0～9岁(39.21%)、60～69岁(13.81%)、70～79岁(12.00%)、80～89岁(10.86%)、50～59岁(7.66%)。以年龄作为划分维度，2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用呈“U”形分布。从性别分布来看，2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用，男性费用为99.77亿元(59.56%)；女性费用为67.74亿元(40.44%)，男性在呼吸系统疾病上的治疗费用高于女性。

2.2 疾病构成分布

2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用主要发生在8种常见疾病：肺炎(41.50%)，肺部感染(8.04%)、支气管炎(4.39%)、扁桃体炎(14.63%)、上呼吸道感染(2.20%)、鼻炎(5.71%)、哮喘(1.16%)、咽喉炎(2.59%)。此8种疾病的治疗费用占2016年湖南省呼吸系统疾病治疗总费用的80.22%，其他疾病占比19.78%(注：其他疾病包含除上述8类常见病外呼吸系统其它40余种疾病，因本次治疗费用统计以亿元为单位，其他疾病费用相对较小，故不详举，统称为其他疾病)。

2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用主要发生在儿童和老年人。结合各年龄层来看，0～9岁儿童呼吸系统疾病治疗费最高为肺炎，费用38.89亿元，占比38.89%。60岁以上老年人群中，占比较高的前三位疾病，依次为肺炎、肺部感染、支气管炎。青壮中年年龄层阶段(10～59岁)，各类疾病治疗费用分布相对较为平均，不同于儿童和老年人，疾病治疗费用主要集中于一种或某几种疾病，见表1。

表1 2016年湖南省呼吸系统不同疾病治疗费用的年龄分布 亿元

2.3 不同年龄层呼吸系统疾病治疗费用的结构分布

从治疗费用的结构看，2016年湖南省呼吸系统疾病治疗门诊费用为35.91亿元，占21.44%；住院费用为131.60亿元，占78.56%。结合不同年龄层的分布来看，0～9岁年龄层，呼吸系统疾病治疗费用最高，为65.68亿元；将治疗费用按照门诊和住院进一步划分，发现0～9岁、40岁及以上，住院费用均高于门诊费用。其中门诊费用从30岁往后，伴随年龄的上升，呈现下降趋势。住院费用变化则无明显线性关系，依旧表现为儿童和老年人占比较大，见表2。

2.4 筹资分布

2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用筹资方案中，公共筹资所占比例最大，为57.71%，筹资金额为96.67亿元；家庭卫生支出为67.52亿元，占总筹资的40.31%；自愿医疗保险支付金额为3.32亿元，

表2 2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用的结构分布

所占比例最小，为1.98%。综合来看，2016年湖南省呼吸系统治疗费用主要依赖公共筹资和家庭卫生支出，但家庭卫生支出占比相对较高，个人负担较重，见表3。

表3 2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用筹资分布

2.5 机构分布

2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用主要发生在综合医院和中医医院，金额分别为62.45亿元(37.28%)、57.01亿元(34.0%)，其次为专科医院。妇幼保健院和基层医院由于医院类型和医疗服务能力的差异，在呼吸系统疾病治疗费用占比中相对较低，见表4。

表4 2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用机构分布 亿元(%)

3 讨论

3.1 儿童和老年人的疾病治疗费用占比较高

随着“二胎”政策的进一步展开和人口老龄化的趋势，截至2016年底，湖南省常住人口6822.0万人，其中0～15岁人口为1344.8万人，占19.71%，新增人口38万；60岁及以上人口为1201.1万人，占17.61%。儿童和老年人人口基数大，该特定群体由于身体原因，抵抗能力差，患病风险高，为呼吸系统疾病的易感人群[4]。2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用中，0～9岁和60岁及以上人群占呼吸系统疾病总费用的79.5%，占2016年湖南省经常性卫生费用的8.36%。在本次治疗费用核算过程中，儿童和老年人治疗费用又有所区别。

儿童作为人类持续发展的前提和基础，其生命健康水平尤为重要。儿童治疗费用作为因治疗疾病而产生的直接费用，是针对儿童医疗服务和医疗卫生资源利用的直接经济学表现，同儿童健康状况存在直接联系[5]。在现行医保体制下，儿童疾病治疗费用主要依靠城镇居民基本医疗保险、新农合以及医疗救助和部分商业保险。从筹资分布来看，儿童疾病治疗费用由公共筹资和家庭自付共同负担，但是由于卫生资源有限，公共筹资在老年人和慢性病的防治上占用过多，导致儿童群体在疾病保障方面力度不够。个体家庭负担较重，很容易发生家庭灾难性卫生支出或者“因病致贫、因病返贫”的现象。本次卫生费用核算的主体为呼吸系统疾病，考虑到该系统疾病的生理病理特点，呼吸系统为儿童期高发且高消耗的疾病类型，这同儿童本身器官发育尚未成熟，生理性免疫功能缺陷有重大关系[6]。同时，湖南省近年来空气污染加剧，导致儿童呼吸系统疾病出现多发、易发、难防治的特点。社会保障具有公平性和风险共担的重要特征，儿童作为弱势群体，在疾病的保障上，其保障水平、力度都应该稳步提升。长期来看，可以促进有条件的家庭参与商业保险，拓宽筹资渠道，扩大基金池，提高抗风险能力；短期来看，湖南省可依据区域卫生经济发展情况，针对儿童的常见病、多发病等加大基本医疗保险的报销比例，降低就医直接经济负担。

“卫生费用核算体系 2011 版(SHA 2011)”核算中，选取门诊/住院某一种主要疾病作为卫生费用核算主体，与儿童就医不同，老年人主要以老年病和慢性病收治入院，导致核算结果中，老年人(60岁及以上)呼吸系统疾病治疗总费用67.49亿元，占比40.29%，较之真实水平偏低。老年人作为疾病的特殊群体，其收入来源主要以家庭供养方式为主，消费需求与其他年龄层相比，用于健康保健、疾病防治、卫生、养老等方面的占绝大部分[7]。但是，现阶段我国老年人的医疗保障并不完善，尤其对特殊病种的精准防控缺失。在老年人呼吸系统疾病的防治中，科学对待不同年龄层的重点疾病，针对不同老年人呼吸系统疾病特点实施健康有效的干预和治疗，引导医疗费用更加精准的流向特定疾病，在现有医疗卫生保障水平下，使医保基金的运作能力更具力度和效度。

3.2 家庭卫生支出占比较高

国家卫生计生委日前发布的《深化医药卫生体制改革2016年工作总结》显示：2016年个人卫生支出占卫生总费用比重降到30%以下，为近20年来最低水平。本次核算结果显示，2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用筹资方案中，公共筹资金额达到96.67亿元，占比57.71%；家庭卫生支出为67.52亿元，占比40.31%，高于全国水平约10个百分点。提示在呼吸系统疾病治疗费用上，家庭负担较重。

社会保障实际上是社会财富的再分配，尽管它能在一定程度上通过这种形式对弱势群体进行保护，但是它本身并不能直接创造财富[8]。卫生费用的核算维度主要是“筹资”“机构”“功能”三位一体。目前合理的卫生筹资体系应该是以公共卫生方案和家庭卫生支出为主体，适当补充以自愿医疗保险支付。在我国，儿童和老年人主要作为“供给式”服务对象，卫生费用负担过重，不单纯是影响特定群体的直接治疗费用，同时也会给整个家庭和社会造成巨大的经济负担和压力，个体家庭卫生费用的提高很容易造成家庭灾难性卫生支出或者“因病致贫、因病返贫”的局面。

提高公共卫生筹资方案水平主要还是要大力发展区域卫生经济，或者在现有经济水平下，提高社会保障待遇。同时社会应转变对原有“供给式”人群的价值导向，在维护社会稳定的同时，更好的发挥家庭的作用，提高家庭卫生护理能力[9]，在疾病发生先期做好预防保健工作，降低住院率，减轻医疗机构压力，从而进一步缓解个体家庭经济负担。另外，积极发挥社会医疗保险作用，在现有保障水平下，鼓励有条件的家庭参加商业保险，做好不同类型保险的转移支付，从宏观上做好保险的统筹管理，提高个体家庭抵御疾病风险能力。

3.3 城乡卫生资源配置不合理

2016年湖南省呼吸系统疾病治疗费用机构分布中，综合医院治疗费用62.45亿元(37.28%)；中医院57.01亿元(34.03%)，流向基层只有4.56%。在门诊治疗费用中，只有36.96%流向基层医疗卫生机构，反映了医疗卫生资源配置在城乡和各类别医疗机构中不合理的现象，提示现阶段湖南省医疗服务分级诊疗工作的不完善。

在实地数据收集中发现，湖南省由于区域经济水平差异，基层医疗卫生机构综合能力较弱，诊疗水平、救治能力、医务人员素质参差不齐[10]，对基层患者就医吸引能力较差，基层医疗机构的主动性和参与性不强。同时，以湘雅医院、湖南中医药大学第一附属医院等为代表的大型综合医院的“虹吸效应”较强，对基层患者就医意向有垄断效应。在竞争环境下，如果政府缺乏合理的引导和相关政策支持，分级诊疗工作的开展将举步维艰。

从机构级别来看，不同级别的医疗机构应该明确角色定位，省市级三甲医院应集中医疗核心能力处理疾病发生过程中的疑难杂症，危急重症；以呼吸系统疾病为代表的基础性疾病，应充分发挥基层医疗卫生机构的作用。不同级别的医疗机构在诊疗过程中应体现出差异性，确保基层医疗卫生机构可以承担大部分基础性医疗服务，引导卫生资源下沉[11]，同时应加强对基础性疾病、常见病、多发病等疾病预防知识的普及，使基层医疗卫生机构成为疾病预防保健的提供主体。