体外膜肺氧合在肺移植患者护理中的现状

庞媛媛

【摘要】 肺移植是目前终末期肺病最有效的治疗方法，而体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作为呼吸和循环支持的有效手段，常应用于肺移植的患者，ECMO的原理是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器氧合，再用泵将血液灌入体内，可进行长时间心肺支持。ECMO的常用模式有VV-ECMO和VA-ECMO，ECMO是一项复杂的护理技术，除常规的密切观察患者意识和生命体征變化外，ECMO管路护理、出血与血栓的观察和护理、液体平衡的管理、镇痛镇静、转运护理等也极为重要。本文就体外膜肺氧合技术在肺移植患者护理中的现状进行综述。

【关键词】 肺移植 终末期肺病 体外膜肺氧合 护理

[Abstract] Lung transplantation is currently the end-stage lung disease the most effective treatment method， and the extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） as an effective method for respiratory and circulatory support， often used in patients with lung transplantation， the principle of the ECMO is drew blood from the body， and the body through the membrane oxygenator oxygenation， pumping blood into the body， again for a long time cardiopulmonary support. The common modes of ECMO include VV-ECMO and VA-ECMO， ECMO is a complex nursing technique， in addition to the routine observation of patients consciousness and vital signs， ECMO pipeline nursing， observation and nursing of bleeding and thrombosis， management of liquid balance， analgesia and sedation， and transport nursing are also very important. This article reviews the current nursing situation of patients with lung transplantation with ECMO.

[Key words] Lung transplantation End-stage lung disease Extracorporeal membrane oxygenation Nursing care

First-authors address： China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.040

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种体外呼吸、循环支持手段[1]，可以使心脏和肺脏得到充分的休息，临床上主要用于呼吸功能不全和心脏功能不全的患者。目前终末期肺病最有效的治疗方法是肺移植[2]。近年来，肺移植患者呈逐年上升趋势，ECMO在肺移植患者中得到了广泛的应用，故本文对ECMO在肺移植患者中的应用及护理现状进行综述。

1 ECMO概述

1.1 ECMO的基本原理 ECMO是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器氧合，再用泵将血液灌入体内，可进行长时间心肺支持[3]。在应用ECMO治疗期间，患者的心脏和肺脏可以得到充分的休息，全身的氧供和血流动力学均处在相对稳定的状态。ECMO主要由膜式氧合器、驱动泵、主机、空氧混合器等组成，其中，膜式氧合器的作用是可以有效地进行氧摄取和二氧化碳排除，驱动泵的作用是可以使血液周而复始地在机体内流动，从而为患者肺功能和心功能的恢复赢得宝贵时间。

1.2 ECMO的常用模式及适应证 ECMO的常用模式主要有两种，即VV-ECMO和VA-ECMO模式。（1）VV-ECMO：将血液由腔静脉引出（经股静脉或右颈内静脉插管），经膜式氧合器进行气体交换后，再回到静脉系统（经股静脉或颈内静脉插管），VV-ECMO也可以用一根插入颈内静脉的双腔插管来实现。VV-ECMO只取代肺的气体交换功能，对肺有支持作用，对心脏功能则没有帮助，因此仅用于肺部疾病。（2）VA-ECMO：将血液由静脉引出（经股静脉插管），经膜式氧合器氧合后，利用驱动泵的作用，由股动脉注入体内，该插管方式的缺点是股动脉插管位置低，患者心肌、脑组织和上半身得不到充分的血流灌注。VA-ECMO对患者的心脏和肺都有支持作用，可用于呼吸衰竭和循环衰竭的患者。

2 ECMO在肺移植患者中的应用

早期ECMO在肺移植患者中的应用效果并不理想，曾因此备受争议。但是近年来随着肺移植技术的进步、围术期管理经验的积累和免疫抑制药物的发展，以及诸多研究均显示ECMO在治疗呼吸功能衰竭方面获得了巨大的进步[4]，显著提高了患者的预后，ECMO在肺移植中的应用价值重新被认识。如今，ECMO在肺移植患者中的应用越来越广泛，包括肺移植术前危重患者维持治疗、肺移植术中及术后呼吸循环支持等，以提高肺移植患者手术成功率[5]。

3 肺移植患者ECMO的护理现状

ECMO是一项复杂的护理技术，除常规的密切观察患者意识和生命体征变化外，ECMO管路护理、出血与血栓的观察和护理、液体平衡的管理、镇痛镇静、转运护理等也极为重要。

3.1 ECMO管路护理 使用ECMO的患者，管路的妥善固定是重中之重，一旦管路脱出，后果将不堪设想。准确记录ECMO动静脉置管刻度，并在管路及患者皮肤上做好标记，然后使用弹力绷带进行加压包扎固定，避免管路移位和脱出。在使用弹力绷带固定管路时，需要注意患者皮肤的保护，可在弹力绷带包扎前将美皮康放置在ECMO管路与患者皮肤之间，缓冲对局部皮肤的压迫，避免压疮发生[6-7]。同时，ECMO转流过程中，管路内的压力较高，若管路接口固定不妥当，也可能导致严重后果，所以现在的普遍做法是在转流开始前对各接口进行加固（如使用3M胶带缠绕各接口），并且必须准备两把以上的管钳，以便随时处理意外情况[8]。此外，尽量避免在ECM0管路上接任何管线，若需要连接CRRT，应双人操作。

3.2 出血与血栓的观察和护理 ECMO转流过程中由于血液在体外与大量非生理性的异物表面接触，因而常采用全身肝素化的方法防止血液凝固[9]。而肝素化同时又易有出血倾向，需严密观察患者有无出血迹象，定时监测凝血功能，避免抗凝过度引起的出血和抗凝不足造成的血栓是关键。

ECMO最常见的并发症是出血，严重時可以导致患者死亡[10]。文献[11]报道，ECMO出血发生率为44.4%。特别是对于应用ECMO的肺移植患者，在肺移植手术过程中，由于许多受者肺与胸壁广泛、致密的粘连，手术过程中会形成巨大创面，因此肝素的使用会带来术中出血及术后渗血的增加[12]。为有效防止术后再次出血的风险，随着肝素涂层管路的应用，目前在ECMO应用时对于抗凝的要求是降低的，甚至提出若仅围手术期短时应用ECMO可以不使用任何形式的肝素抗凝[13-14]。

除肝素的使用外，血小板消耗、凝血系统激活、抗凝因子减少等原因也可导致出血。应用ECMO期间，应密切观察患者生命体征、意识、瞳孔变化情况，手术切口、ECMO置管、引流管留置部位有无渗血以及引流液的颜色、性质、量等情况。同时，定时监测各凝血指标，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原激活时间（ACT）等，以达到抗凝与预防出血之间的平衡。当患者有出血征象时，及时告知医生，遵医嘱补充血小板、血浆以及全血，给予止血药或对症处理，使用肝素的患者可暂时停止使用肝素，查找出血的原因。对于出血严重的患者，必要时手术止血。

同时，因为长时间使用ECMO可导致血液成分破坏，以及出血时抗凝不充分等均可导致血栓形成，所以，在护理中也要注意血栓的观察与预防。定时观察膜肺有无血栓形成，并注意测量和比较双下肢皮温、腿围及足背动脉搏动情况等，以早期发现下肢缺血[15-16]。

3.3 液体平衡的管理 肺移植患者术后早期易发生再灌注肺水肿，且接受ECMO治疗的患者，常常会出现不同程度的细胞外液体过多，其原因主要包括全身炎性反应、毛细血管漏出、肾功能不全，以及需要扩容来保证心排量等，都可导致患者水肿。因此，肺移植术后，应严格控制液体平衡，根据各项监测指标决定液体的出入量，保证每日出入量的负平衡。每小时准确记录出入量，输液时严格控制输液速度，容量不足时尽量补充胶体，同时积极使用强效利尿剂也是防止再灌注损伤的有效措施。

3.4 镇痛镇静 肺移植术后患者肺功能处于恢复阶段，为保证患者的氧供，常保留气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，特别是术后应用ECMO治疗的患者，为了消除或减轻术后疼痛等不适，避免患者躁动导致的不良后果，镇痛、镇静亦尤为重要[17-18]。合理的镇痛镇静原则是以患者为中心，以疾病为导向，掌握镇痛镇静药物的药理学特征，在充分镇痛的基础上，个体化选择最小的镇静，使患者达到最佳的状态[19]。因此，做好疼痛评估和镇静深度评估尤为重要。在ECMO支持效果满意的前提下，需要持续镇静的患者每天至少停用1次镇静药至患者清醒或躁动，以评估神经功能;如患者可以完全清醒并主动配合，应尽可能少用或停用镇静药而使患者清醒[20]。欧洲危重症医学会于2016年提出了“eCASH”理念[15]，倡导在没有深镇静指征时，实施浅镇静策略，尽量减少过度镇静导致的不良事件的发生。

3.5 ECMO转运管理 使用ECMO的患者常因各种原因需要转运，如：术前即应用ECMO的肺移植手术患者;肺移植术后血流动力学不平稳，需要连同ECMO一起送入ICU进行治疗的患者;术后出血严重需要回手术室进行手术止血的患者;或者为寻求或完成更好的诊疗措施而出室的患者等[21-22]。而应用ECMO的患者本身病情危重，加之ECMO管理的专业性和复杂性，要保证转运过程中治疗和监测的连续性难度较大，转运过程中存在较高风险。因此，对于ECMO患者的转运，首先需要进行的是对转运必要性和可行性进行评价。对于确实需要进行转运的患者，评估转运过程中的风险，并准备好应对措施。据报道，ECMO转运中不良事件发生率为4.2%，其中呼吸、循环系统不良事件发生率高达3.54%[23]。要实现ECMO的安全转运，关键在于ECMO转运人员的专业性和团队合作的默契性。国内报道的ECMO转运团队主要由ICU医生、胸外科医生、麻醉科医生、ICU专科护士、工勤人员组成[24]。此外，呼吸治疗师在危重患者安全转运中起重要作用，也应加入ECMO转运团队中。为了进一步保障患者的转运安全，制定ECMO患者标准化转运流程是必要的，如南京医科大学附属无锡人民医院制定了《ECMO转运核查单》，并指出转运前病情评估和预处理、转运途中同质化护理以及转运后有效交接是护理要点[25]。除院内转运外，通过救护车、直升机进行院外转运的情况也逐年增加，要确保ECMO患者的转运安全，专业的ECMO转运救治团队逐渐成为必须[26]。

综上所述，将ECMO应用于肺移植患者是一项难度大、技术含量高的工作，需要专业的医疗护理团队密切配合、团结协作。目前ECMO护理技术尚未成熟，在今后的实践中需要不断总结经验，制定出更加科学、规范的护理流程，细化ECMO的治疗与护理管理，促进患者早日康复。

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（收稿日期：2019-05-07） （本文编辑：张爽）