耙状金属夹闭合系统联合内科胸腔镜治疗食管癌术后吻合口瘘的效果

聂广杰 李国华 马豫茜 刘静 袁义

【摘要】 目的：探討耙状金属夹闭合系统结合内科胸腔镜对食管癌术后吻合口瘘的治疗效果。方法：选取2017年1月-2019年6月本院收治的200例食管癌根治胸内吻合术后并发吻合口瘘患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组100例。对照组采用“三管法”进行治疗，观察组采用OTSC吻合夹治疗。通过比较两组治疗后不同时段外周血炎症指标变化以及两组瘘口愈合时间、住院天数、医疗费用、并发症发生情况来评估治疗效果。结果：治疗前与治疗后24、72 h，两组外周血白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP、PCT、补体C3和C4含量、T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+含量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后1周，观察组以上各指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组瘘口愈合时间、住院天数均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：耙状金属夹闭合系统结合内科胸腔镜对食管癌术后吻合口瘘具有优异的治疗效果。

【关键词】 耙状金属夹闭合系统 内科胸腔镜 食管癌术后吻合口瘘

[Abstract] Objective： To investigate the therapeutic effect of the sacral metal clip closure system combined with internal thoracoscopy on anastomotic leakage after esophageal cancer operation. Method： From January 2017 to June 2019， 200 patients with esophageal cancer who underwent radical anastomosis after esophagectomy were enrolled in this study. They were divided into the control group and the observation group according to random number table method， 100 cases in each group. The control group was treated with “three-tube method”， and the observation group was treated with OTSC anastomotic clip. The therapeutic effects were evaluated by comparing the changes of peripheral blood inflammation indexes at different time points after treatment and the time of wound healing， hospitalization days， medical expenses and complications in two groups. Result： Before treatment and 24， 72 h after treatment， the peripheral blood leukocyte count， neutrophil count， CRP， PCT， complement C3， C4 content， T cell subsets CD3+， CD4+， CD8+ content in two groups were not statistically different （P>0.05）. The indexes of each item in the observation group were significantly better than those of the control group at 1 week after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The healing time， hospitalization days of the observation group were all significantly shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Sacral metal clip closure system combined with internal thoracoscopy has excellent therapeutic effect on anastomotic leakage after esophageal cancer operation.

[Key words] OTSC system Internal thoracoscopy Anastomotic leakage after esophageal cancer surgery

First-authors address： Shunde Hospital of Southern Medical University， Foshan 528000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.029

我国是食管癌的高发区，其发病率和死亡率均居世界之首，外科手术仍是治疗食管癌的主要手段[1-3]。而吻合口瘘是食管癌患者手术后常见的并发症，尤其胸内食管吻合口瘘是术后最严重的并发症之一，病死率可达40%左右。耙状金属夹（over-the-scope clip，OTSC）夹闭系统是一种临床上较新的技术，2008年德国首次推出耙状金属夹闭合系统，用于关闭消化道穿孔或夹闭出血部位[4]。2010年美国食品药品监督管理局批准OTSC用于肠瘘的治疗[5]。多种瘘口均可采用内镜下OTSC吻合夹进行治疗，OTSC吻合夹的安全性在近年的研究中得到了肯定[6]。本文通过对比两组患者的疗效发现，耙状金属夹闭合系统结合内科胸腔镜在食管癌术后吻合口瘘的治疗方面有优异的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年6月本院收治的200例食管癌根治胸内吻合术后并发吻合口瘘患者作为研究对象。诊断标准：经食管碘油造影证实食管癌术后吻合口瘘[7]。纳入标准：（1）食管癌术后胸内吻合;（2）瘘口直径≤2 cm;（3）胸部CT检查合并液气胸。排除标准：（1）术后病理残端显示阳性;（2）出现全身多脏器功能衰竭等严重并发症。根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组100例。本次研究经过本院伦理委员会批准实施，并经过患者或者其家属知情同意。

1.2 方法 两组患者均使用内科胸腔镜技术。

1.2.1 對照组 采用“三管法”治疗。首先，置高位空肠营养管，由静脉肠外营养过渡为肠内营养。所用营养液为瑞素（生产厂家：费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20020588，规格：500 mL/瓶）、瑞能（生产厂家：华瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20040723，规格：200 mL/瓶），每日总热量约为35 kcal/（kg·d）。其次，置胃管使侧孔位于胸腔食管胃吻合口上下，应用胃肠减压器持续负压引流。再次，内科胸腔镜检查，直视下清除脓液、分隔，分别于瘘口附近及脓腔的底部各放置胸腔引流管一根，每日生理盐水冲洗，应用持续低负压引流（负压为10 cm H2O）。疗程为1个月。

1.2.2 观察组 采用OTSC吻合夹治疗。首先将OTSC装置固定在内镜上，之后将透明帽对准瘘口，运用双臂钳抓住组织产生负压，瘘口部位等组织被吸入透明帽，之后释放透明帽，采用耙状金属夹闭合系统闭合吻合口瘘[8]。疗程为1个月。

1.3 观察指标

1.3.1 血液指标 在治疗前和治疗后24 h、72 h、1周抽取新鲜外周静脉血2 mL，采用XFA6100全自动血液细胞分析仪（生产厂家：北京富瑞恒创科技有限公司）检测血常规;抽新鲜外周静脉血3 mL，采用胶体金比色法检测PCT;分别抽新鲜外周静脉血2 mL，分离血清，-20 ℃保存。采用Olympus AU 640全自动生化仪（OLYMPUS OPTICAL Co.， Ltd.）免疫比浊法测定补体C3、C4及急性期蛋白（CRP）;采用BD FACS Calibur流式细胞仪（BD）测定CD3+、CD4+、CD8+。

1.3.2 住院情况 记录两组瘘口愈合时间、住院天数（入院到痊愈出院）以及医疗费用。

1.3.3 并发症 统计两组术后发生肺部感染、纵隔感染、心律失常、呼吸衰竭的情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、瘘口面积比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组住院情况对比 观察组瘘口愈合时间、住院天数均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但两组住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组血液指标比较 治疗前与治疗后24、72 h，

两组外周血白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP、PCT、补体C3和C4含量、T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+含量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后1周，观察组以上各指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（字2=8.983，P=0.013），见表4。

3 讨论

多年来，国内外诸多学者致力于食管癌术后吻合口瘘治疗的研究，取得很多成果，如在如何封堵瘘口方面，开展了早期手术修补、带膜支架置入、生物胶封堵、内镜下钛夹治疗等研究[9-11];开展了“三管法”“新三管一禁法”等综合治疗方法[12-13]。但是成功率报道不一，需长期随访以验证最终疗效[14-15]。笔者也多次运用内科胸腔镜技术治疗脓胸、气胸等疾病，在食管癌术后发生吻合口瘘导致脓气胸患者中有尝试使用，初步体会比传统方法放置胸管更有优势，但是缺乏更加深入探讨。运用耙状金属夹闭合系统治疗食管癌术后吻合口瘘的研究尚未见报道，本院已经尝试运用耙状金属夹闭合系统治疗食管癌术后吻合口瘘，均取得成功，但是对术后并发症、手术安全性、术后中远期效果等缺乏前瞻性数据资料，有必要深入研究。

本文通过研究发现，OTSC方法不仅可以改善患者的血液生化指标，还能缩短住院天数，更能提高治愈率。这说明观察组患者炎症能够得到更好控制，机体免疫力恢复更快，有助于缩短住院时间，同时减少并发症，这进一步说明了OTSC可以加速康复。这是因为OTSC克服了钛夹的局限性，其翼展较大，可以咬合更多的组织;夹闭力度也较强，镍钛合金OTSC夹闭的压力为8～9 N;还可通过两侧可独立操作的抓持钳，将穿孔部位的边缘组织全部拉入其透明帽内，能有效闭合直径3 cm以下穿孔，甚至可以闭合消化道全层。与三管法相比对食管的创伤小，有利于伤口愈合。瘘口愈合时间变短，一定程度上缩短了住院天数[16]。此外，由于OTSC法创伤较小，显著降低了并发症的发生率，并且使血液中补体、T细胞亚群以及PCT等指标迅速恢复正常值，有助于患者的恢复，提高治疗的痊愈率。此外，OTSC治疗过程相对复杂，因此费用与“三管法”并无很大差异。但是总体上观察组患者明显获益，因此OTSC是一种安全、有效、值得推广的技术。

总之，食管癌术后发生吻合口瘘是一种复发且严重的并发症，需要多学科共同参与，多种治疗手段并用，才能达到更好的治疗目的。笔者期望运用耙状金属夹闭合系统联合内科胸腔镜技术，综合治疗食管癌术后吻合口瘘，获得较传统方法更好的治疗效果，造福于更多的患者。

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（收稿日期：2019-10-14） （本文编辑：程旭然）