关节镜微创术与保守药物治疗早期原发性冻结肩的临床比较

叶桂秀 叶俊材 洪忠 刘立林

【摘要】 目的：探究關节镜微创术与保守药物治疗早期原发性冻结肩（PFS）的临床效果。方法：选取2015年3月-2018年3月收治的106例PFS早期患者为研究对象，根据Nevaiser分期，Ⅰ期54例，Ⅱ期52例。根据住院号单双数将PFSⅠ期患者分为关节镜微创术组（A组，n=27）和药物治疗组（B组，n=27），将Ⅱ期患者分为关节镜微创术组（C组，n=26）和药物治疗组（D组，n=26）。分别观察Ⅰ、Ⅱ期患者两组治疗前后关节活动度（ROM）、关节疼痛程度[视觉模拟评分法（VAS）]、肩关节功能（Constant-Murley评分）等指标变化情况。结果：Ⅰ、Ⅱ期患者治疗后4周、12周、1年VAS评分均较治疗前降低，ROM、Constant-Murley评分均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后4周，关节镜微创术组VAS评分高于药物治疗组，ROM、Constant-Murley评分均低于药物组，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗后12周、1年，关节镜微创术组VAS评分均低于药物治疗组，ROM、Constant-Murley评分均高于药物治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：早期PFS（Ⅰ、Ⅱ期）患者采取关节镜微创术与保守药物治疗均能取得一定疗效，药物治疗早期疗效好，而微创手术远期疗效更佳，可有效改善肩关节活动度和功能，缓解疼痛，促进疾病转归。

【关键词】 关节镜微创术 早期原发性冻结肩 关节活动度 视觉模拟评分

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of arthroscopic minimally invasive surgery and conservative medication in the treatment of early primary frozen shoulder （PFS）. Method： A total of 106 patients with early PFS from March 2015 to March 2018 were selected for the study. According to the Nevaiser stage， there were 54 cases in stage Ⅰ and 52 cases in stage Ⅱ. According to the odd and even hospital number， patients with PFS in stage Ⅰ were divided into arthroscopic minimally invasive surgery group （group A， n=27） and medication treatment group （group B， n=27）， and the patients in stage Ⅱ were divided into arthroscopic minimally invasive surgery group （group C， n=26） and medication treatment group （group D， n=26）. The changes of joint range of motion （ROM）， joint pain degree [visual analogue scale （VAS）] and shoulder joint function （Constant-Murley score） before and after treatment were observed in patients in stage Ⅰ and stage Ⅱ respectively. Result： The VAS scores of patients in stage Ⅰ and stage Ⅱ at 4 weeks， 12 weeks and 1 year after treatment were lower than those of before treatment， and the ROM and Constant-Murley scores were higher than those of before treatment （P<0.05）. 4 weeks after treatment， the VAS score in arthroscopic minimally invasive surgery group was higher than that in medication treatment group， while the ROM and Constant-Murley scores were lower than those in medication treatment group （P<0.05）. 12 weeks and 1 year after treatment， the VAS scores in arthroscopic minimally invasive group were lower than those in medication treatment group， while the ROM and Constant-Murley scores were higher than those in medication treatment group （P<0.05）. Conclusion： Arthroscopic minimally invasive surgery and conservative medication therapy for patients with early PFS （stage Ⅰ and stage Ⅱ） both can achieve certain efficacy， and the medication therapy has better early efficacy， but minimally invasive surgery has better long-term efficacy， and can effectively improve the ROM and function of shoulder joint， relieve pain and promote disease outcomes.

[Key words] Arthroscopic minimally invasive surgery PFS ROM VAS

First-authors address： Ganzhou City Nankang District First Peoples Hospital， Ganzhou 341400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.015

凍结肩是一种以成纤维细胞增生为主要病理改变的慢性炎症疾病，临床主要表现为肩关节活动受限、周围疼痛，在40～60岁中老年女性中发病率较高[1]。根据发病特点可将该疾病分为原发性和继发性两类，原发性冻结肩（PFS）的病因和发病机制尚不明确，临床上将处于Nevaiser分期Ⅰ、Ⅱ期阶段的疾病划分为早期。PFS属于自限性疾病，但不进行治疗或治疗不佳时可导致肩关节功能下降且难以恢复正常，影响患者日常生活和工作[2]。早期PFS治愈率非常高，除常规康复训练外，药物注射和关节镜微创术是治疗该疾病的主要方法[3]。将激素类药物直接注射入肩关节内可快速改善临床症状，关节镜下行关节囊松解术则具有恢复快、安全性高等优势[4-5]。本研究旨在比较关节镜微创术与保守药物治疗早期PFS的近期疗效和远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月-2018年3月收治的106例PFS早期患者为研究对象。纳入标准：符合PFS的Nevaiser分期Ⅰ、Ⅱ期[6];肩关节疼痛时间为3～9个月;能耐受药物治疗、手术治疗及康复训练。排除标准：合并肩关节骨关节炎、钙化性肌腱炎、类风湿关节炎、肿瘤、感染、外伤等其他肩部病变;肩关节正位、冈上肌出口位X线片检查显示关节间隙或肱骨形态异常;合并严重脏器疾病或内分泌疾病;合并血液系统疾病;对治疗药物过敏;妊娠期或哺乳期妇女;合并精神类疾病或难以配合完成研究。最终入组患者中Ⅰ期54例，Ⅱ期52例，根据住院号单双数将Ⅰ期患者分为关节镜微创术组（A组，n=27）和药物治疗组（B组，n=27），将Ⅱ期患者分为关节镜微创术组（C组，n=26）和药物治疗组（D组，n=26）。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 A组和C组患者予以关节镜微创术治疗：术前完善血常规、血生化、凝血等检查，建立静脉通道;采取全身麻醉，患者取健侧卧位，患肢游离;腋下枕卷垫，在外踝、双腿之间、膝关节外侧等骨突出处加垫海绵防受压;患肢远端皮肤悬吊牵引。（1）盂肱关节清理松懈术：①选择肩关节外侧肱骨头、内侧肩胛盂、上方肩袖构成的三角形软档最低点为手术入路切口，将肩关节镜朝喙突方向插入盂肱关节。②若肩关节囊挛缩、粘连导致的关节腔间隙狭窄使得标准入路存在困难，可在标准入路口下方2.0 cm处行后侧入路。③先行肩关节后侧关节囊松解术，然后用等离子电刀紧贴关节盂骨面进行松解，松解宽度1.0～1.5 cm。④探查关节腔，在喙突外侧、肩胛下肌外侧部分上方、肱二头肌腱内侧插入探针，建立前侧入路向内松解;若肱二头肌长头腱存在严重炎症、脱位等情况，则对其行切断固定术。⑤用等离子电刀清除关节囊内炎性增生的滑膜，松解肱二头肌长头腱与肩胛下肌腱上缘之间的炎性组织和肩胛下肌腱的炎性滑膜。⑥松解肩胛下肌腱和盂肱上、中、下韧带前束，与腋囊松解面汇合。（2）肩胛下间隙清理减压术：①选择后侧入路，朝肩峰前外侧角插入关节镜头，越过肩峰下间隙后进入三角肌，缓慢撤回镜头。②通过三角肌筋膜时感轻微突破感则暴露出肩峰下间隙，用探针建立外侧入路，探查是否存在肩峰或肩袖损伤。③肩峰前1/3处存在骨赘、增生或喙肩韧带磨损等情况，可行肩峰成形术。④彻底清除肩峰下滑囊充血粘连组织，向内至冈上肌腱与肌腹交界处，向外越过肱骨大结节到三角肌下滑囊，向后到肩胛冈，向前先打开肩袖间隙，然后清理至喙突，与肩胛下肌腱上缘的松解面汇合。⑤术后彻底止血，吸净关节腔内过多积液。关节镜下术中可见粘连的肩关节组织。

B组和D组患者分别在第1天、第3周、第6周向关节腔内注射药物进行治疗，患者取坐位，在体表标记穿刺点，常规消毒铺巾。（1）肩峰下间隙穿刺：选择肩峰前外侧下方约1.0 cm处，由外上向内下进针穿刺，注射药物醋酸曲安奈德注射液（生产厂家：上海旭东海普药业有限公司，批准文号：国药准字H20063226，规格：1 mL︰5 mg）25 mg+2%盐酸利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021071，规格：20 mL︰0.4 g）5 mL。（2）盂肱关节囊内穿刺：选择肩后三角形软档最低点，针头朝向喙突缓慢进针，若有明显突破感则提示进入关节腔内，回抽时可能见淡黄色关节液;注射药物醋酸曲安奈德25 mg+2%利多卡因5 mL+玻璃酸钠注射液（生产厂家：上海景峰制药有限公司，批准文号：国药准字H20000643，规格：2.5 mL︰25 mg/支）25 mg。

1.3 观察指标与评定标准 所有患者在治疗后4周、12周、1年进行疗效评价。

1.3.1 关节活动度（ROM） 测量患者治疗前后肩关节内旋、外旋、外展、前屈等活动度。

1.3.2 关节疼痛程度 采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，划一10 cm长的线段表示0～10分的疼痛程度，患者根据自我感觉在横线上划一记号，得分越高则疼痛越剧烈[7]。

1.3.3 肩关节功能 采用Constant-Murley评分：包括疼痛（0～15分）、功能活动（0～20分）、关节活动度（0～40分）、肌力（0～25分）等4个评分部分，满分100分，得分越高则肩关节功能越好[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

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（收稿日期：2019-09-25） （本文编辑：程旭然）