经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死手术期使用比伐卢定的安全性和有效性分析

穆金兴，陈要起，齐丽平，陈洪波

目前治疗急性心肌梗死(AMI)最主要的治疗策略为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)[1-2]，但由于PCI术中血栓形成风险显著增高，致使手术期抗栓治疗对术后预防不良血栓发生显得尤为重要[3]。在PCI术中常用的抗凝药为肝素，间接抑制凝血酶Ⅱa和Xa因子。比伐卢定作为一种新型的凝血酶抑制剂已经逐渐在临床中推广应用[4]。本研究选取AMI病人为研究对象，在PCI术中抗凝治疗，比较其手术期使用的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料收集邢台市第三医院2014年1月至2016年6月的AMI拟行PCI的病人217例为研究对象，随机数字表法分为对照组和观察组。观察组93例手术期使用比伐卢定治疗，对照组124例手术期使用肝素治疗。纳入标准：根据病情需要拟行PCI的AMI病人；半年内无外科手术史或自发出血史；PCI前按指南规范应用口服抗血小板药物；耐受双抗血小板治疗；病人及家属对本研究充分知情的情况下并自愿参与本研究。排除标准：不适合行PCI的病人；术前48 h内使用过抗凝药物；有出血体质或出血倾向者以及活动性出血；近1月来有深部穿刺及大手术者；对研究药物过敏史者；重度肝肾功能不全者等；研究者认为不适合参加本研究的病人。两组冠脉造影检查结果和TIMI血流评分、支架植入情况等，均差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组具有可比性。本研究符合一般医学伦理学原则。

1.2方法[5]观察组(比伐卢定组)：在导管室中，开始冠脉造影术前静脉注射给予比伐卢定(深圳信立泰药业股份有限公司，生产批号20140206)0.75 mg/kg，后立即持续静脉滴注1.75 mg·kg-1·h-1至 PCI 手术结束，术后此剂量至少维持 30 min，但不超过4 h。首次给药 5 min后监测活化凝血时间(Activated clotting time，ACT)，若ACT<225 s(Hemotec法)，则增加静脉注射比伐芦定 0.30 mg/kg。

对照组(肝素组)：在导管室中，开始冠脉造影术前静脉注射给予普通肝素 100 U/kg。首次给5 min后监测 ACT，若ACT<225 s，则增加静脉注射普通肝素 20 U/kg。

1.3观察指标收集所有病人的临床基本资料，术后1个月随访病人的有效性包括主要心脏不良事件发生率、病死率、心肌梗死发生率、大出血发生率(颅内出血、出血导致血红蛋白下降超过50 g/L或血细胞比容下降超过15%)和输血发生率；安全性包括支架内血栓发生率、血小板减少发生率。

1.4统计学方法采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料用例(%)表示，组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组病人的临床基本资料收集所有病人的临床基本资料，经统计分析发现，年龄、BMI、糖尿病史、高血压史、吸烟史、MI史、PCI史、卒中史等指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人的临床基本资料统计

2.2术后1个月随访两组病人的有效性比较结果术后1个月随访病人药物使用的有效性，其比较结果见表2。术后1个月随访两组病人的安全性比较结果见表3。

表2 两组病人手术期用药的有效性比较/例(%)

3 讨论

目前，AMI有效地治疗手段为PCI，手术同时联合抗凝药物不仅可以减少病人的死亡率，而且可以降低病人的再住院率[6-7]。但是由于抗凝药物的使用导致的出血并发症也日益突出。

PCI术中常用的抗凝药物为普通肝素。肝素是通过和抗凝血酶Ⅲ结合后将其激活，从而抑制凝血酶Ⅱa和凝血因子Xa，达到发挥抗凝作用[8]。由于肝素抗凝效果不全面，且个体反应存在很大的差异，虽增加剂量可以带来更好地抗凝效果，但是也增加出血风险。并且因为肝素不具有抗血小板凝聚作用，所以肝素的使用还可能诱导血小板凝聚[9]。比伐卢定是半人工合成的水蛭素衍生物，它是特异性的可逆的结合了凝血酶，从而直接竞争性的抑制纤维蛋白原和凝血酶的反应，适用于急需短期内高强度抗凝治疗的病人[10]。

本研究结果显示，肝素组的主要心脏不良事件发生率、病死率、大出血发生率、输血发生率等指标均要显著高于比伐卢定组，由此说明AMI病人行PCI手术期使用比伐卢定的疗效要明显好于肝素。再者肝素组血小板减少发生率明显高于比伐卢定的发生率，但支架内血栓发生率在两组之间不存在差异。究其原因，可能是因为比伐卢定对结合型和游离型凝血酶都有效，且作用时间较短；同时还是血小板激活反应抑制剂[11]。相对于肝素，比伐卢定不与血浆中的其他蛋白结合或被灭活，有着不易诱发血小板减少这一稳定特性[12]。

综上所述，与肝素相比，AMI病人行PCI手术期使用比伐卢定，抗凝效果更好，并且还能显著降低血小板减少发生率，具有相对较好的安全性和抗栓疗效。