核素显像在131I治疗甲状腺两叶不均等Graves病中的应用价值

李飞，张敬苗，张罡

Graves病是一种自身免疫性疾病，由于促甲状腺激素抗体受体(TRAb)作用于甲状腺滤泡细胞，引起甲状腺激素生成和释放增多所致[1]。滕卫平等[2]报道我国Graves病的患病率为1.1%～1.4%，发病率为0.6%～0.8%。临床Graves病的治疗方法主要包括抗甲状腺药物、131I和手术治疗等[3]，三种方法均为对症治疗，并非为控制病因(如TRAb)的根治性治疗[4]。131I参与甲状腺激素的合成，释放β射线，造成甲状腺滤泡细胞的损伤，从而引起甲状腺组织破坏而达到治疗的作用。甲状腺的大小是131I治疗中一个重要参数指标，临床上常用甲状腺核素显像和超声等来估算，大多数情况下为Graves病甲状腺两叶呈弥漫性增大；然而，有少数病人甲状腺两叶呈不均等增大，临床相关报道较少。为此，我们对这类甲状腺两叶呈不均等增大的Graves病病人在给予131I治疗后的疗效分析，进而为临床131I个性化治疗提供有价值的依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取从2010年1月至2015年12月在安徽医科大学第二附属医院核医学科接受131I治疗的病人194例进行回顾性分析。纳入标准为：首次131I治疗的Graves病病人；排除标准为：核素(99TcmO4-，高锝酸盐)甲状腺显像及超声提示有明确的结节、腺瘤、钙化。其中男43例(22.16%)，女151例(77.84%)；年龄范围为18～65岁。

该研究获得安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准，所有病人均知情同意。

1.2治疗方法

1.2.1治疗前准备及所用设备 所有病人131I治疗前1周内测定甲状腺激素、肝功能、血常规、甲状腺超声、甲状腺24 h或48 h摄碘率和99mTcO4-甲状腺显像。甲状腺摄碘率采用DGY型核多功能测量仪(合肥众成机电技术开发有限责任公司)；甲状腺显像采用SPECT(GE InfiniaVCHawkeye 4)设备，低能通用型准直器，矩阵256×256，计数500 K。131I治疗后疗效(完全缓解、甲减、部分缓解、无效和复发)以131I治疗后12个月随访作为疗效判定点。

1.2.2治疗剂量公式 Graves病病人131I治疗参照公式如下：

131I 剂量(MBq)=

式中，甲状腺质量依据甲状腺显像确定，辅助触诊及参考超声检查结果；每克甲状腺组织计划量2.22～4.44 MBq/g；每克甲状腺131I剂量依据病人年龄、病程长短、甲状腺质地、甲状腺质量、甲状腺自身抗体、131I治疗前抗甲状腺药物的使用情况等因素进行适量增减[5]。

1.3分组对194例病人的核素甲状腺显像图像采取勾画甲状腺左右叶ROI，分别记录两叶放射性计数，并计算出两叶的比值差值。依据两叶甲状腺放射性计数比值的差值分为两组：A组为比值差值≥20%，40例；B组为差值<5%，154例；参照131I治疗格雷夫斯甲亢指南(2013版)标准[5]，又分为治愈(完全缓解和治疗后甲减)组和未愈(部分缓解、无效和复发)组。

2 结果

2.1194例Graves病病人一般资料194例Graves病131I治疗病人一般资料(表1)。A、B两组Graves病病人的治愈率分别为75.00%、89.61%，两组治愈率的比较差异有统计学意义(χ2=5.84，P<0.05)。提示131I治疗甲状腺两叶大小不均等Graves病病人效果明确，但较弥漫性均等大小病人效果欠佳，重复治疗的概率增大。

表1 Graves病194例的一般资料

2.240例甲状腺两叶大小不均等Graves病两叶各种方法比值间的相关性分析40例甲状腺两叶大小不均等Graves病病人中，甲状腺两叶长轴、短轴、面积比值的差值与放射性计数比值的差值均无相关性(相关系数分别为0.148、0.008、0.021，均P>0.05)。提示甲状腺两叶大小不均等Graves病两叶长轴、短轴、面积指标均缺乏特异性，均不能替代放射性计数来评估甲状腺两叶的不均等性。

2.3194例Graves病病人131I治疗计划量的比较194例Graves病病人A、B两组中未愈组与治愈组间的131I治疗计划量(MBq/g)比较差异无统计学意义(均P>0.05)；但A组中未愈组、治愈组与B组中治愈组的比较均差异有统计学意义(均P<0.05)。结果如表2所示。

表2 Graves病194例两组131I治疗计划量的比较/(MBq/g，±s)

典型病例的99mTcO4-甲状腺显像如图1所示。

3 讨论

临床上，治疗Graves病的主要有三种方法：抗甲状腺药物、131I和外科手术，其中外科手术昂贵且有较大的创伤，易导致甲状旁腺及喉返神经损伤风险，而131I治疗经济且安全有效[5-8]。一项临床试验发现三种治疗方法，在14～21年后发现获得相似的生活质量[9]。

由于99Tcm与卤族元素131I有类似的性质，且具有显像能量适中、半衰期短、单一γ射线及价格便宜等优点，临床常用99TcmO4-替代碘同位素行甲状腺显像。在临床中，多数Graves病病人经过甲状腺显像表现为甲状腺双叶呈均匀性增大，也有少数病人表现为甲状腺不均等性增大，结合131I治疗原理及其剂量确定，甲状腺显像中放射性计数更能客观的表现出甲状腺双叶的大小不均等状况，故本研究采用放射性计数来进行分组。但是，临床工作中不常规提供放射性计数参数，仅提供甲状腺长轴及面积等数值，本研究发现这些数值并不能替代放射性计数来指导临床131I治疗工作。如，临床常规超声及CT等提供甲状腺两叶的长、宽及厚度的数值进行估算甲状腺大小，对于这种甲状腺两叶不均等情况其价值也存在一定的不足。

Graves病甲状腺两叶放射性分布均匀，131I治疗后产生两叶放射生物学效应一致；而如果甲状腺两叶不均等明显，则提示给予131I后放射性更集中在更大计数叶的一侧，本次治疗后的对侧较小计数叶将发展为新的炎症反应活动区，存在下次治疗的集中区[10]。本研究通过回顾性分析了40例131I治疗甲状腺两叶不均等(放射性计数比值的差值≥20%)Graves病病人，治疗后治愈率达75%，但较弥漫性均等大小病人效果欠佳，重复治疗的概率相对增大。同时，分析发现对于甲状腺两叶大小不均等Graves病病人的131I治疗，131I治疗计划量具有不可预测性，需制定个体化的治疗方案显得尤为重要，如适当增加剂量。目前众多研究，个体化131I剂量治疗Graves病有其较好优越性[11-12]。

综上所述，甲状腺两叶大小不均等Graves病131I治疗效果明确，但治疗剂量具有不可预测性，可适当增加131碘剂量治疗。另外，Graves病病人131I治疗受多重因素的影响，且多重因素之间存在相互关系，需要综合考虑来制定个体化的治疗方案。本研究的不足之处为回顾性研究，影响因素分析欠全面，且入选病例数相对较少。

(本文图1见插图1-1)