呼吸科病房老年病人肺部感染常见病原菌及其耐药性分析

褚月娇，周楚铭，韩莹莹，刘丹，万小旭，王佳贺

随着我国人口老龄化进程的逐步加速，老年病人亦逐渐增多，使得老年病人成为院内感染的主要人群。而我国抗生素应用也在日益增多，导致临床上耐药病原菌不断增加，住院病人感染率逐渐上升，且病原菌耐药易致临床治疗无效、感染加重甚至病人死亡，从而严重降低老年人的生活质量并威胁老年人的生命健康。因此细菌耐药成为老年病人感染性疾病治疗方面的最大难题[1]。为更合理指导临床用药，现对老年病人感染常见致病菌及其耐药性进行研究如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性收集2013年1月至2015年12月在中国医科大学附属盛京医院住院的肺部感染老年病人(年龄≥65岁)的痰培养阳性标本共318例，多次送检的同一种菌株阳性标本算1例。其中男性209例，女性109例，均符合肺部感染的诊断标准。本研究获中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准。

1.2研究方法

1.2.1标本采集 病人入院后随时留痰送检(最好清晨或使用抗生素前)，咳痰前用清水或漱口液反复漱口(包括咽喉部)以清除口腔内杂物及其他余菌，然后深呼吸数次，收腹用力咳出肺内脓样或粘液样分泌物(避免留取唾液及鼻腔内分泌物)吐至无菌痰盒内(采集量不少于3 mL)，标本合格后立即送检。

1.2.2细菌学鉴定及药敏实验 采用人工涂片法进行常规细菌培养，选取优势菌进行细菌鉴定。所有菌株采用全自动细菌鉴定和 Vitek2 Compact药敏分析系统进行分析鉴定和药敏试验，实验结果分为敏感、中介和耐药。

1.3统计学方法采用Excel软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1病原菌构成分离出的318株病原菌中，革兰阴性杆菌295例，占92.77%。革兰阴性杆菌中鲍曼不动杆菌最多，为139例，占43.71%；其次是铜绿假单胞菌54例和肺炎克雷伯杆菌41例，分别占16.98%和12.89%。共分离出革兰阳性球菌20例，占6.29%。其中以金黄色葡萄球菌为主，共14例，占4.41%。共分离出真菌3例，占0.94%。具体情况见表1。

2.2病原菌药敏实验结果占分离菌株92.77%的革兰阴性杆菌对常用药物耐药率具体情况见表2。革兰阴性杆菌中鲍曼不动菌对青霉素类、头孢类抗生素等多种抗生素耐药率已达90%以上甚至100%，对氨基糖苷类抗生素的耐药率亦达38%～90%，仅对替加环素耐药率较低，为10.31%。铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢噻肟及头孢西丁的耐药率已达100%；对其他青霉素及头孢类抗生素如哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松等的耐药率亦达30%以上；对阿米卡星、庆大霉素耐药率相对较低。肺炎克雷伯杆菌对常用抗生素耐药率较前两者乐观，其中，对厄他培南、阿米卡星耐药率最低。金黄色葡萄球菌对青霉素类、头孢类抗生素基本耐药，对万古霉素、利奈唑胺及喹努普汀/达福普汀最为敏感。见表3。

表1 318例病原菌分布及构成比

表2 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率/%(株)

表3 金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率及敏感率/%

3 讨论

目前我国患多种慢性疾病需长期住院的老年人越来越多，这与我国人口的老龄化及社会经济水平逐渐改善有密切关系。而老年人本身生理结构特点，如呼吸器官衰老、呼吸道纤毛摆动减弱、支气管及肺泡组织弹性减低等，也使老年人呼吸道分泌物易于淤积，从而成为细菌繁殖的良好场所[2-3]。此外，老年人常合并多种基础疾病并且自身免疫力低下，亦使下呼吸道感染的机会增加。因此，为了选取合适的抗菌药物而对老年病人进行痰细菌培养及药物敏感试验则变得尤为重要[4-5]。而实际上痰标本易受口腔定植菌或环境细菌的污染，使得痰标本的细菌检出率可能比实际高，因此本次研究的结论对临床的意义仅供参考。

本研究显示，革兰阴性杆菌为中国医科大学附属盛京医院老年病人肺部感染的主要致病菌，占92.77%，国内文献中老年住院病人(年龄≥60)肺部感染革兰阴性杆菌发生率多为70%左右[6-7]，个别报道达88.3%[8]，而此次研究遵循世界卫生组织对于老年人的相关定义(年龄≥65岁)，或与国内文献有些许差异，但基本相符。革兰阴性杆菌中前三位分别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯杆菌，其中鲍曼不动杆菌所占比例已达半数。其发生率高可能与老年病人自身营养状况差，平均住院时间长，既往接受抗菌药物治疗(尤其接受两种以上药物治疗的病人)，部分病人又存在机械通气，插管(包括经鼻胃管及中心静脉插管)等因素有关。此次研究显示鲍曼不动杆菌的耐药状况十分严重，仅替加环素(10.31%)耐药率尚可，鲍曼不动杆菌的广泛耐药现象使其临床治疗常需采用两药联合方案甚至是三药联合方案[9-13]。同时铜绿假单胞菌耐药情况亦较严重，仅对阿米卡星(21.57%)及庆大霉素(28.30%)耐药率尚可，临床可考虑应用，如效果不理想仍应考虑联合用药方案。肺炎克雷伯杆菌对多数β-内酰胺类抗生素耐药明显，但对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦等较敏感，对厄他培南、阿米卡星及亚胺培南最敏感，可作为首选药物。虽然对阿米卡星耐药率较低，但因其有一定肾毒性，使老年病人特别是有肾脏基础疾病的老年病人不宜应用。此次研究中，共分离出革兰阳性球菌20株，占6.29%。其中金黄色葡萄球菌最多(14株)。金黄色葡萄球菌对青霉素G、克林霉素、苯唑西林及头孢曲松基本耐药，对喹诺酮类抗生素(如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)耐药率也达半数以上，而对万古霉素、利奈唑胺及喹努普汀/达福普汀非常敏感。利奈唑胺治疗金黄色葡萄球菌较万古霉素安全性高，但价格较昂贵，而利奈唑胺药品说明书明确指出老年病人慎用，所以万古霉素及喹努普汀/达福普汀可作为治疗老年病人金黄色葡萄球菌感染的首选用药[14-17]。共分离出真菌3株，检出率为0.94%。由于老年人免疫力下降，基础疾病较多，使用免疫抑制剂，以及常需大量、反复、长期的应用广谱抗生素，使其体内正常菌群平衡遭到破坏，从而引起真菌感染。

由于老年病人大多患有程度不同的一种或多种基础疾病，耐药菌所致肺部感染对老年病人的身体打击尤为严重，因此有学者认为对于老年病人肺部感染更应高度重视，入院后应尽早行病原学检测，根据实验室检查结果使用抗菌药物，并根据药代动力学的特点选择合适的给药方法，必要时不同类型抗菌药物应联合应用，并在抗菌药物的使用过程中注意于48～72 h评价临床疗效，及时调整抗菌药物剂量或类型[18-21]。临床医生更需注重合理应用抗生素，遵守抗生素的使用规范和原则。