系统评价体系探讨微波消融术治疗甲状腺良性结节的临床应用价值

林宗武，陈洁，马成权

甲状腺疾病是普外科较常见的女性高发疾病，主要包括良性和恶性结节，其中以良性结节为主[1]。临床上对于甲状腺良性结节的主要治疗方法包括手术治疗和药物治疗。手术治疗中，相对于开放手术引起的手术时间长、术后恢复慢、并发症较多及术后存在颈部疤痕等缺点，微波消融术(microwave ablation，MWA)被越来越多的引用到甲状腺良性结节的治疗中[2]。而此新技术尚缺乏完善、全面的评价系统评估其临床价值。MWA是通过电磁波形式产生微波最终转变成热能，通过高温加热使病变组织发生凝固性坏死。而后，机体慢慢吸收残余的坏死组织，最终达到治疗目的[3-4]。故其系统评价至少应包含甲状腺功能检测及彩超监测其肿块吸收情况。目前多数研究对其临床价值的评估相对局限，缺乏系统、全面的临床数据支撑。本研究借鉴刁宗平[5]制定的评价策略结合自身的研究特点，从症状(术中)、术后并发症、实验室检测及影像学定期评估等多方面探讨微波消融术的临床价值，制定系统的评价体系，以进一步全面、高效的评估MWA在甲状腺良性结节治疗中的应用价值。

1 资料和方法

1.1一般资料回顾性分析2015年5月至2016年2月期间入住皖北煤电集团总医院甲乳中心，并行微波消融术治疗的50例病人的资料。所有病人入组前均告知其入组目的、内容、随访时间及相关注意事项，取得同意后签署同意书。本研究获医院伦理委员会批准。其中，女性病人36例，男性病人14例，年龄范围17～60岁，年龄(39.2±12.1)岁。所有病人手术前均行甲状腺彩超检查，临床考虑为良性结节，结节直径范围约0.95～3.78 cm，直径(2.58±0.50)cm。入选标准：①经临床评估病人具备手术指征，且自愿选择MWA治疗；②术前甲状腺彩超检查结节直径小于4 cm，考虑为良性结节，且经病理穿刺证实为良性结节；如为多发结节，需位于甲状腺单侧叶内，且其综合直径小于4 cm；③甲状腺功能正常，无心肺系统基础疾病。排除标准：①术前甲状腺彩超检查考虑恶性结节者；②病人不愿接受MWA治疗；③病人合并有其他重要脏器疾病；④排除相关免疫系统疾病。

1.2仪器和方法

1.2.1仪器 所有病人统一采用西门子彩超诊断仪，L9-3型频线阵探头，频率4～9 MHz，用于手术中的超声引导，手术前及手术后的常规检查以及术后造影疗效评估等。所有病人在均使用统一型号MWA治疗仪(南京亿高公司产ECO-100型多功能微波治疗仪)，输出频率为2 450 MHz，功率设定为35 w，采用16 G水冷式微波天线，并设定微波长度为3.0 mm。

1.2.2方法 所有病人由同一组医师完成手术。病人进入手术室后，取仰卧位，头颈部稍后仰，充分暴露颈前甲状腺部位。聚维酮碘棉球逐层消毒后铺无菌单，2%利多卡因局部麻醉，并在甲状腺被膜与颈动脉、气管、食管、喉返神经走形等间隙处注入利多卡因和生理盐水的混合液，形成“液体隔离区”，保护上述重要组织器官。用5号尖刀片刺破麻醉部分皮肤2 mm左右，在超声引导下将微波刀沿一个方向插入腺体，准确进入到结节中心部位，并开启消融。在消融过程中遵循多点、多方位的移动式消融，由结节深层向浅层依次展开。若存在囊性结节，应在超声引导下用注射器穿刺囊肿，抽出液体并用生理盐水冲洗囊腔后再对囊壁及周围实性结节消融。开启消融后，一方面要及时观察超声下气区变化及消融范围，当气化区超过病灶边缘时结束消融；一方面要密切关注病人状态，是否存在刺激性咳嗽，询问主观感受是否疼痛不适。手术结束后，颈前局部盐袋加压，术后观察2 h。术后注意随访有无声音嘶哑、吞咽异物感、皮肤紫斑等并发症。

1.3治疗效果评估随访及观察指标：①记录所有病人治疗前及治疗后1、3、6个月结节的体积。计算结节缩小率，即结节缩小率(VRR)=随访时结节缩小体积/治疗前体积×100%。②消融治疗前、治疗后3 d、治疗后1月复查甲状腺功能；术后第一天及一周CRP、IL-6、TNF-α指标。③详细记录术中及消融治疗后各种并发症的发生情况。

疗效评定：所有病人消融治疗6个月后的疗效，按皖北煤电集团总医院拟定标准，分为：痊愈、有效、好转、失败。痊愈：VRR=100%；有效：VRR>75%；好转：50%

1.4统计学方法采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，重复观测资料则行重复测量方差分析；P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1症状术中：短暂性疼痛9例(18%)，刺激性咳嗽7例(14%)，不适主诉程度均较轻，可耐受。

术后并发症：淤斑3例(6%)，局部血肿1例(2%)，一过性声音嘶哑2(4%)，术区局部紧迫感 5例(10%)，且均于术后一周内完全恢复；术区局部紧迫感5例(10%)，于术后3月恢复；切口感染0例。治疗后随访6个月后发现，所有病人未出现明显皮肤烧伤、气管及食管损伤等。

2.2实验室检查甲状腺功能见表1。炎症因子见表2。

表1 MWA治疗前与治疗后(n=50)甲状腺功能对比/±s

注：整体分析为单因素重复测量方差分析，两两比较为差值t检验；Y0代表术前指标；Y1代表术后3 d指标；Y2代表术后1月指标

表2 MWA治疗前与治疗后(n=50)炎症因子对比/±s

注：整体分析为单因素重复测量方差分析，两两比较为差值t检验；Y0代表术前指标；Y1代表术后1d指标；Y2代表术后1周指标

2.3治疗效果评价所有病人69枚结节，均顺利完成超声引导的MWA治疗，病人耐受可。甲状腺结节在自身免疫吞噬作用下吸收良好，如图1。甲状腺结节治疗前大小治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 MWA治疗甲状腺结节后(n=50)效果观察/±s

注：对于多发结节，计算其综合直径及综合体积

病人治疗6月后总有效率达90%，痊愈10%，有效80%，好转10%，失败0%。好转或失败病人经二次消融后均痊愈。

3 讨论

甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病，正常人体检发病率甚至超过40%，尸检的检出率可以达到50%[6]。其中以良性结节较多见，多数病人因影响外观和防止恶变要求治疗。临床上以手术治疗为主，但对于多数单发小结节，手术治疗存在手术创伤大、术后甲状腺功能低下以及医疗费用高等缺点[7]。且随着病人对美容及甲状腺治疗精细程度的要求越来越高[8]，MWA作为一种微创治疗方式被逐渐引入临床，且已取得一定的临床效果[9]。而目前检索到的临床数据相对局限，多数从单一的角度分析其临床价值，缺少全面系统的评估标准，所得结果相对片面单一。而本次研究通过制定全面、系统评价体系，从症状(术中)、术后并发症、实验室检测及彩超检查等多方面探讨其临床价值，更全面、更具说服力。

对临床资料分析知：术中出现短暂性疼痛9例(18%)，刺激性咳嗽7例(14%)，不适主诉均较轻，可耐受。术后出现皮肤淤斑3例(6%)，局部血肿1例(2%)，一过性声音嘶哑(6%)，且均于术后一周内完全恢复；术区局部紧迫感5例(10%)，于术后3月恢复；切口感染0例。结合本院MWA技术的临床经验及国内外最新研究结果总结得出MWA有以下明显优势：(1)治疗的安全性更高。超声引导的MWA可以随时观察治疗过程中结节的变化。既可以调整进针方向，有效避开颈部大血管，又可以在治疗过程中及时调整微波针位置，据需调定消融功率和持续时间[10]。此外，对直径较大的结节可以采用多点、多方向的移动消融，既保证了结节的消融范围，又保护了正常甲状腺组织[11]。术前液体隔离带的建立，既保护了与甲状腺紧邻的重要组织、器官，又提供了足够的操作空间，提高了手术安全性[12]。本组50例病人均顺利完成MWA治疗，治疗结束后未出现明显皮肤烧伤、气管及食管损伤等。(2)恢复快、无疤痕。MWA治疗与传统开放手术最显著的差别在于无手术切口，不留疤痕，既降低切口感染发生率，又满足了部分病人对美观的要求。本组50例病人术后均未出现切口感染情况。从术中及术后并发症可以看出，MWA手术病人耐受可，术后并发症少，出现永久性并发症的概率较低，且颈部无疤痕，病人满意度高。

针对其甲状腺功能进行监测总结得出：术后3 d其FT3、FT4明显升高，TSH明显降低，差异有统计学意义。分析其原因可能为MWA消融过程中高热量对正常甲状腺组织产生破坏，导致其激素释放入血产生甲状腺激素一过性升高，因此术后对甲状腺激素水平的监控可帮助临床医生预判其正常甲状腺组织受损程度，此结论与Beak等[13]结论一致。而术后1个月FT3、FT4及TSH均与术前差异无统计学意义。考虑MWA术后待损伤甲状腺组织修复后甲状腺功能基本恢复正常，Heck等[14]的研究同样表明，MWA治疗甲状腺良性结节后甲状腺功能恢复正常。故长期随访研究显示MWA对甲状腺功能影响为一过性，术后1月即趋于稳定。

炎症因子检测：人体创伤应激后，相关炎症介质含量增加，且与受创程度呈正相关。而本研究术前与术后第一天的CRP、TNF-α、IL-6相比，差异有统计学意义；而与术后1月CRP、IL-6、TNF-α相比差异均无统计学意义。表明MWA虽然为微创手术，但对身体仍具有一定的创伤，应激指标相应增加。此结论与王丽森等[15]结论一致。但增加程度相对较低，且恢复较快，术后1周左右均趋于平稳。

彩超检查监测瘤体变化：治疗前结节直径(2.58±0.50) cm，结节体积(3.50±0.81)cm3；6个月后结节直径为(0.65±0.33) cm，结节体积(0.37±0.46) cm3，治疗前后的差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。病人治疗6月后总有效率达90%，痊愈10%，有效80%，好转10%，失败0%。而好转或失败病人经再次消融后均痊愈。由此可以看出MWA可以有效治疗甲状腺良性结节，与Korkusuz等[16]结论一致。另根据临床经验总结得出，消融过程中不仅注意瘤体消融范围，还应注意切断其瘤体血供，双重保障下MWA的有效率大大提高。

综上所述，本研究探讨内容贯穿术前、术中及术后，从实验室检查到主观感受，系统评价体系评估内容涉及MWA的多个方面，结果均提示超声引导下 MWA治疗甲状腺结节具有创伤小、无疤痕、术后恢复快、对甲状腺功能影响小、手术彻底等优点，其逐渐成为甲状腺结节治疗的主要方法之一，具有一定的临床推广意义。本研究临床数据相对全面，但随访时间尚有限，MWA尚需要更全面的资料，更长期的随访以验证其远期治疗效果。

(本文图1见插图1-1)