腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖症

王跃东

王跃东，医学博士，主任医生，博士生导师，浙江大学医学院附属第二医院腹部腔镜外科主任。国务院特殊津贴专家，浙江省有突出贡献中青年专家，浙江省151人才导师，为国内最早加入美国外科医生学院的医生之一。在国内率先开展腹腔镜胆囊切除同时内镜十二指肠乳头切开取石术、门静脉高压症脾切除术、断流术、袖状胃切除减重术、胃大弯折叠减重术等。在国内外首创腹腔镜联合断流术、联合腹腔镜和开放技术修补复杂切口疝、袖状胃切除加折叠减重术等。主编《实用普通外科内镜手术学》。

肥胖症（BMI≥30）是指营养物质过剩导致体内脂肪堆积的复杂慢性疾病，它和遗传、环境（饮食和生活方式）、行为及社会因素等有关。目前，肥胖已成为流行病，2014年全球约有600万肥胖人群[1]。肥胖增加了患多种疾病的风险，包括糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、骨关节炎、认知障碍、癌症、非酒精性脂肪肝和胆囊疾病等，上述疾病导致了全球每年250万人死亡[2]。因此，有效减轻体重，可控制和减少肥胖患者各种并发症的发生、降低病死率、提高生活质量和减少整体医疗费用。一般体重超重可通过节食、运动和药物等多种方法进行控制和治疗，但重度肥胖患者采用上述方法效果不满意。

手术减重被认为是治疗重度肥胖症唯一长期有效的方式[3]。2011年全球共完成34万多例减重手术[4]，2013年全球共完成46.8万多例减重手术[5]。腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是近年来出现的一种新的减重术式，由于其具有减重效果较好，手术操作较简单，并发症较少等优点而快速得到较广泛应用。2013年全球LSG数量仅次于腹腔镜胃绕道手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB），两者数量分别占总减重手术量的37%和45%[5]。到2014年，LSG已成为全球开展得最多的减重手术，LSG和LRYGB分别占减重手术总数的45.9%和39.6%[6]。笔者于2007年3月在国内率先报道LSG治疗病态性肥胖症[7]，随后国内刘金刚等[8]、胡三元等[9]也作了类似报道。本文就LSG减重原理、手术适应证、术前准备、手术方法、术后处理和并发症防治等作一简要介绍，以供同行参考。

1 减重原理

外科手术减重已有半个多世纪历史，减重原理基于缩小或限制胃的有效容量和减少肠道对食物的吸收，如LRYGB。LRYGB综合了限制食物摄入和减少食物吸收的原理，故减重效果好，缺点是手术操作复杂、并发症较高。因绕道而旷置废用的消化道会发生黏膜萎缩、细菌增殖，进一步导致胀气、甚至细菌移位至门静脉系统而引起肝功能失代偿，此外旷置隔离的消化道也是内镜所不能到达的。

LSG属限制型减重手术，主要是通过减少胃的有效容量、减少食物摄入量来达到减重目的。LSG特点是胃容量减少65%~80%，但胃肠道基本结构和功能并未改变；具有减重效果较好、操作较简单、并发症较少等优点。切除了大弯侧大部分胃，胃促生长激素释放肽（Ghrelin）和饥饿感显著下降更有利于减重。故可认为LSG并非单纯性的限制型减重手术。LSG术后胃肠道的连续性没有改变，不会发生营养吸收不良，也无LRYGB的并发症。笔者团队先前研究表明LSG术后对近期减重和治疗2型糖尿病等代谢综合征均有明显效果[10-11]。LSG术后5和8年，平均减少超重BMI分别是59.0%和53.9%，平均减少总体重分别是25.1%和22.9%，表明LSG长期安全有效[12]。LRYGB和LSG术后3~5年，均能有效控制或改善术前的2型糖尿病[13]。

2 手术适应证

主要参考1991年美国国家卫生研究院提出的外科减重手术适应证[7，14]：（1）病态性肥胖（BMI≥40）或重度肥胖（BMI≥35）但已合并有肥胖所导致的相关并发症；（2）内科疗法尝试减重失败；（3）年龄 18~55 岁；（4）排除内分泌异常引起的继发性肥胖；（5）无严重精神疾病和行为异常；（6）无主要器官功能严重异常，且能接受手术者。

近年由于腹腔镜手术技术的进步及安全性的提高，许多医生已将年龄放宽至14~65岁。亚洲人由于多表现为腹型肥胖及较容易患肥胖相关疾病，故笔者选择行LSG的适应证为BMI≥30且至少合并有2项因肥胖导致的相关并发症患者[11，15]。近年其他国家也开始报道LSG用于治疗BMI≥30的患者[16]。

3 术前准备

术前仔细询问病史和体格检查有助于发现肥胖相关并发症，对其进行适当治疗后可以降低患者手术风险。术前常规实验室检查主要有：血常规、出凝血功能、血糖、电解质、肝肾功能、血脂分析（TC、TG、HDL 和LDL）、性激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素、生长激素、糖化血红蛋白、胰岛素和C肽等检查。常规行纤维胃镜或食管胃钡餐造影检查，观察上消化道状况，排除溃疡、肿瘤或Barrett′s食管等病变。常规行心电图检查和胸部X线检查或CT检查。对有心脏病危险因素的患者应行心脏负荷试验和超声心动图检查，怀疑有肺功能受损者应行肺功能检查。行腹部超声或CT检查，以排除肾上腺肿瘤和胆石病等，若存在胆石病，术中应同时切除胆囊。行头颅CT或MRI检查，排查脑垂体肿瘤。术前数周尽可能减少摄入碳水化合物可减小肝脏体积（尤其是左肝外叶），以便于术中操作。术前1d口服离子泄剂做肠道清洁准备，常规预防性应用抗生素。

4 手术技巧[10，17]

患者全身麻醉，留置导尿管，取仰卧位，头侧抬高20°~30°并向右侧适当倾斜。根据术者习惯可使用4~6个套管，笔者使用5个套管，分别置3个5mm套管于两侧锁骨中线肋缘下和剑突下用作辅助操作孔；脐上缘和上中腹部分别放置1个12mm套管，两者均可用通过腹腔镜和切割吻合器，脐上缘主要用作观察孔，上中腹部为主要操作孔。主刀医生位于患者右侧或两腿之间。使用肝脏牵开器或拨杆抬起肝脏左外叶，用超声刀从胃大弯中部开始至His角紧靠胃壁切断胃结肠韧带和胃短血管。充分游离胃底和胃体上部后，沿胃大弯向右游离，游离直至幽门上3~5cm。经口置入32F胃管直至远端胃窦。从12mm套管置入切割吻合器，从幽门上4~5cm处起，向上至His角进行连续切割和吻合，完成65%~70%大弯侧胃大部切除，形成直径约2cm管（袖套）状胃。切除的胃标本经扩大的脐上缘戳孔取出，并送病理检查。拔除32F胃管，经鼻置入普通胃管。

5 术后处理

术后注意观察患者生命体征，监测其心率、脉搏、血压和呼吸状况，尤其注意患者的呼吸状况和血氧饱和度，鼓励患者咳痰和保持其呼吸道通畅；保持患者鼻胃管通畅，注意鼻胃管引流液性状；如果放置了腹腔引流管，保持引流管通畅，注意引流液性状；术后给予输液治疗，补充足够水分、电解质、维生素和必须的营养液。患者围术期常规预防性静脉给药应用抗生素；术后根据需要，给予有效的镇痛和止吐治疗；鼓励患者术后早期活动，有助其胃肠功能恢复和防止静脉血栓形成。

欧美国家医生一般于术后第1天让患者喝水溶性造影剂行上消化道造影X线检查，若造影结果证明无吻合口漏或狭窄，可以拔除鼻胃管和饮用清流质饮食；一般术后第2天即予以出院，出院前拔除腹腔引流管。笔者团队一般于术后24~48h患者肛门恢复排气后，次日拔除鼻胃管和给予流质饮食；患者通常于术后5~7d出院。出院前可做上消化道造影X线检查，观察患者残余胃状况。术后2周给予流质饮食，之后逐渐过渡到进食半流质和普通饮食。控制每次进食量，避免呕吐食物。术后注意补充多种维生素、微量元素和钙剂。术后1、3、6个月和1年定期随访，以后每年随访1次，观察减重效果和肥胖相关疾病改善情况。

6 并发症防治

手术者需要有丰富开腹胃手术经验和熟练的腹腔镜操作技巧；不应过分分离胃后壁粘连组织，只要不影响进行袖状胃切除即可，保留胃后壁粘连组织有助于术后维持固定袖状胃的位置，减小胃扭转的可能性。此外，过度分离胃后组织可能会增加胃左血管损伤的风险，使保留的袖状胃组织血供不足，易造成术后部分胃壁坏死或吻合口漏。一般应距幽门2~3cm以上行袖状胃切除，以免胃排空障碍，导致胃食管反流疾病，笔者团队从幽门上4~5cm开始行袖状胃切除。术中行胃角切迹附近切割和吻合时，要避免角切迹处形成的管状胃过分狭窄。切割进行到胃近端时，要避免His角狭窄和避免切割吻合器指向食管，否则会增加切割吻合缘漏和食管损伤的危险。

胃大弯切割吻合缘漏和出血是LSG最危险的并发症。吻合器切割吻合缘漏的发生率约为1.9%~5.0%[1]。保证LSG术后取得理想减重疗效的关键是切除足够多的胃组织使袖状胃腔尽可能小，但过于狭小的胃腔术后会增加胃腔狭窄梗阻和胃漏的可能。为了防止LSG术后胃切割缘漏，笔者用吻合器切除胃大弯部分胃组织后，再做一层胃切缘内翻折叠缝合，这样既增强了胃切缘牢固性，同时又缩小了袖状胃内腔[18]。手术结束前应仔细检查可能的出血处，如胃壁切割吻合缘、脾脏和肝脏，以避免术后出血和再次手术。