前庭神经元炎诊治的研究进展

张耕 周婧 倪长宝 周慧芳

前庭神经元炎(vestibular neuritis,VN)系耳鼻咽喉科常见病症，是由于周围前庭器官炎症而引起的急性单侧前庭功能损伤综合征，主要症状为突然的发作性眩晕、恶心呕吐、自发性眼震和姿势不平衡，无听力改变，无耳鸣及其他神经症状。在外周性眩晕中，其发病率仅次于良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmalpositional vertigo, BPPV)及梅尼埃病[1]，国外有学者统计发现VN的年发病率为11.7/10万～15.5/10万[2]。本文对前庭神经元炎的病因及发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面进行综述。

1 VN的病因及发病机制

目前对VN病因及发病机制的研究尚无确切定论，有研究[3]认为VN的感染与病毒相关，I型疱疹病毒(herpes simplex virus,HSV-1)的原发感染通常通过口腔粘膜发生，HSV-1感染三叉神经节并通过舌神经到达膝状神经节，在这个过程中，面神经及前庭神经吻合处的前庭上神经受累最多。也有研究指出，HSV-1也可能首先通过感染的T淋巴细胞感染前庭神经节，或者从前庭迷路逆行感染[4]。近期Han等[5]提出VN患者的颈动脉斑块发生率明显高于健康对照组，颈动脉斑块可能是VN的相关影响因素,而年龄、性别、体重指数、高血压或糖尿病则对VN的发病无显著影响。VN累及前庭上神经者占所有病例的40%～48%[6～8]，前庭上神经及前庭下神经同时受累者占34%～56%，1.3%～18%的病例仅影响前庭下神经[6～9]。这可能与以下因素有关：①前庭上神经明显长于前庭下神经;②在约65%的颞骨标本中，后半规管由在两个独立骨性通道中走行的前庭下神经支配;③面神经及蜗神经到前庭上神经的吻合比面神经及蜗神经到前庭下神经的吻合更经常出现[3]。

2 VN的临床表现

VN多表现为急性自发性眩晕或平衡障碍，头位改变时眩晕症状可加重，伴面色苍白、出汗、恶心、呕吐等自主神经症状。这种急性眩晕通常持续几天，然后在未来几周内逐渐消失[10]，伴平衡障碍者易于向患侧偏斜。最近国外研究发现青少年VN患者前庭功能异常可能较成人患者持续时间更长[11]。VN患者常伴发自发性眼震、位置性眼震及变位性眼震，并因受累半规管的不同，表现出不同特征的眼震。VN可以继发BPPV，VN继发BPPV患者的临床特点有[12]：①年龄较小；②伴后半规管受累；③VN治疗疗程较长；④容易复发；部分患者也可并发振动幻视[13]。

3 鉴别诊断

VN的诊断不仅需要症状及查体，还需相应的前庭功能检查以进一步明确有无前庭功能损伤并与其他疾病相鉴别。关于眩晕分类，目前国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类：①前庭系统性眩晕(前庭外周性眩晕、前庭中枢性眩晕)；②非前庭性眩晕 (眼源性、本体感觉性、 全身疾病性和颈源性眩晕)[14]。面对眩晕患者首先需排除中枢病变，因为中枢性眩晕大多会造成严重后果，甚至威胁患者的生命，因此，早期鉴别中枢性眩晕对眩晕患者的诊治及预后具有重要意义。通常，中枢性眩晕症状较轻，持续时间较长，自主神经症状及姿势不稳症状与眩晕程度不一致，眼震多为垂直性眼震，可伴有肢体麻木、运动障碍、偏盲、构语障碍等脑神经受损表现。

此外，VN还需与其他外周性病变相鉴别，如：BPPV、梅尼埃病、前庭性偏头痛及上半规管裂综合征等。BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼震为表现的外周性前庭疾病，常有自限性，易复发，眩晕持续时间通常不超过1 min，较VN眩晕发作时间短。梅尼埃病是一种原因不明的，临床表现除发作性眩晕外，还伴有波动性听力下降、耳鸣和/或耳胀满感的内耳疾病。前庭性偏头痛发作时除前庭症状外还伴有头痛、畏声、畏光及视觉先兆。半规管裂综合征患者的前庭功能障碍伴不同程度的听力症状，包括自听增强、耳鸣、传导性或者混合性听力下降；颞骨高分辨率CT是诊断上半规管裂的金标准，3D fast imagingemploying a steady - state acquisition (FIEST A)序列灵敏度和阴性排除率均可达100%[15]。但这些疾病早期并没有上述特征性的临床表现，需要相关影像学及其他辅助检查进一步明确诊断。

4 相关检查

4.1冷热试验(caloric test,CT) 通过视频眼震电图进行的冷热试验是评估前庭眼反射功能的主要测试。但冷热刺激对前庭半规管是一种非生理刺激，其有效频率检测范围≤0.025 Hz，远低于前庭外周感受器的最佳频率作用范围，只能检测水平半规管的低频功能，所以对VN的诊断具有局限性，尤其是累及其他半规管或水平半规管高频功能下降的患者。半规管壶腹嵴的毛细胞分为Ⅰ型和Ⅱ型两种，Ⅰ型毛细胞主要分布在壶腹嵴的中央部位，主要感受高频刺激，而Ⅱ型主要分布于壶腹嵴的周围，主要感受低频刺激[16]，即当Ⅱ型毛细胞受损时，冷热试验检查可出现异常结果。岑锦添等[17]研究发现，前庭神经炎患者的冷热试验异常率高于视频头脉冲试验，表明前庭神经元炎主要为Ⅱ型毛细胞受损。Lee等[18]研究发现，少量VN患者发病2天内冷热试验未见明显异常，3～6天后才表现出单侧水平半规管低频功能下降。Schmid-Priscoveanll等[19]研究发现，急性单侧前庭功能障碍(病程<3天)的患者，冷热试验的敏感性与头脉冲实验无明显差别，而对于病程较长(病程>2月)的患者，冷热试验的敏感性较差。这提示前庭神经元炎急性期应配合其他前庭功能检查以明确诊断。

4.2视频头脉冲试验(video head impulse test,vHIT) 20世纪80年代Halmalgyi首先开创了称作头脉冲(HIT)的床边检查方法，通过随机小角度被动转动患者头部，简单方便的分别评估两侧水平前庭-眼动反射(vestibular-ocular reflex，VOR)[20]。HIT在鉴别急性前庭综合征的外周源性和中枢源性方面敏感度极高[21]。vHIT是在Halmalgyi头脉冲床边检查法基础上发展出来的视频眼镜头脉冲检测，主要依赖视频眼镜采集头动及眼动信号；病变无论累及前庭上神经或前庭下神经， 或者两者均累及，即便半规管未受累，前庭神经炎患者的vHIT均呈异常结果。vHIT的主要观察指标有潜伏期、增益及非对称性，通过这些指标及在整个检测过程中出现的扫视类型来评估双侧VOR功能状态。Guan等[22]选择33例VN患者，96例急性眩晕患者和50例健康对照者，用vHIT定量检测水平及垂直半规管VOR增益，以及相应的三对半规管观察VOR增益不对称性，发现通过vHIT区分VN与正常者和其他急性眩晕的敏感性为87.9%，特异性为94.3%。岑锦添等[17]对46例前庭神经元炎患者行vHIT检查发现，前庭上神经炎急性期患侧3个半规管增益<0.7，代偿性眼震出现率>50%，不对称性>7%偏向患侧；代偿后与急性期大致相同；前庭下神经炎急性期与代偿后患侧外半规管增益>0.7，不对称性<7%，代偿性眼震出现率<50%，vHIT患侧垂直半规管增益<0.7，不对称性>7%偏向患侧，代偿性眼震出现率>50%。除水平半规管外，vHIT还可对垂直半规管功能进行定量检测。Alhabib等[23]提出，如果vHIT检查发现单侧前庭功能障碍，则再次行冷热试验的意义不大；然而，vHIT检测结果正常者必须进行冷热试验才能排除眩晕的外周原因[24]。Colagiorgio等[25]也认为，联合运用视频头脉冲试验和冷热试验对半规管功能进行检查， 能够提供较为全面的诊断信息。有研究[26]表明前庭神经元炎患者的冷热试验异常率高于VHIT，可能与两方面原因有关：①前庭神经炎患者半规管功能受损以全频为主；②高频前庭损伤较早产生代偿。

4.3前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs) VEMP主要包括颈肌前庭诱发肌源性电位(cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP)和眼肌前庭诱发肌源性电位(ocular vestibular evokedmyogenicpotential，oVEMP)。cVEMP 主要反映前庭下神经及球囊的功能，oVEMP主要反映前庭上神经及椭圆囊的功能[27]。当cVEMP异常、oVEMP正常且vHIT显示同侧后半规管功能正常时，提示损害来源于球囊传入通路，常见于前庭下神经元炎；当oVEMP异常、cVEMP 正常且vHIT显示同侧前半规管及水平半规管功能正常时，提示损害来源于椭圆囊传入通路，常见于前庭上神经元炎。Kyurin等[28]研究发现，cVEMP及oVEMP均出现异常，即同时累及前庭上、下神经的前庭神经元炎患者较其他患者预后差，这类患者功能恢复较慢。吕亚峰等[26]研究发现有少数VN患者冷热试验阴性，但VEMP检查均异常，提示在前庭神经炎的诊断中单一冷热试验的局限性及多种前庭功能检查互补的必要性。而结合cVEMP和vHIT后半规管功能检查结果，能提高前庭下神经损伤的检出率[29]。

4.4前庭自旋转试验(vestibular autorotation test，VAT) VAT是一项水平和垂直方向的前庭眼反射测试新技术，通过前庭半规管的非生理性刺激定量检测前庭眼反射完整性及中枢抑制性的特点。检测的频率范围(2～6 Hz)接近于人体日常运动频率，受试者通过自主、自发的运动刺激诱发前庭反射。VAT被认为是目前最全面有效的前庭功能检测方法，其诊断前庭源性眩晕疾病的敏感性高达92%[30,31]。VAT观察指标主要包括动眼增益、相移及非对称性，增益是眼动与头动速度比，正常值接近1，若前庭眼反射直接通路完整，但前庭中枢损害使其对前庭眼反射直接通路的抑制降低时，则表现为增益升高；当前庭眼反射直接通路受损时即可出现增益降低[32]。相移是眼动与头动相对时间的关系，正常时眼动稍微滞后于头动，当反应时间超出正常延迟范围时，提示前庭功能异常。非对称性代表左右水平前庭功能的差异，以相同频率下眼球左右运动速度比值计算，低于-10%表示左侧前庭功能减弱，高于+10%表示右侧前庭功能减弱。国内对于前庭神经元炎患者的VAT研究结果[33,34]显示，18例VN患者中多数为水平增益降低，表明水平半规管损伤更常见，这可能与VN患者多以前庭上神经损伤为主有关；并且VN患者VAT及冷热试验异常的检出率均较高，提示VN患者前庭功能损伤以全频损伤为主。对于急性眩晕患者，通过VAT检查能区分中枢性病变和外周性病变，对疾病的诊断及鉴别诊断有重要意义。

4.5钆造影核磁显像 早期研究显示钆造影核磁显像能显示受损的颅神经及内耳，为直接观察前庭神经病变提供了可能。近年研究发现，急性VN患者的前庭神经和内耳结构的对比度增强，可以在钆延迟增强核磁共振中识别[35]。

5 治疗

5.1药物治疗 VN患者急性期时，由于患者眩晕及恶心、呕吐等自主神经症状较重，可服用抗眩晕药物进行治疗，但不宜长期使用，以免影响患者的前庭代偿，不利于预后[36]。有研究指出，在VN发病后3天内给予类固醇激素治疗，可改善前庭功能障碍患者的症状，缩短住院时间[37]。Strupp等[38]在141例VN患者的随机对照试验中，通过冷热试验研究甲强龙治疗的效果，结果显示甲强龙治疗组12个月后患者的半规管功能不良症状改善显著，优于安慰剂及伐昔洛韦治疗组。然而，Shupak[39]报道，1～3个月的随访结果显示泼尼松治疗组半规管功能不良症状改善优于对照组，而第6～12个月的随访过程中，泼尼松的治疗效果未见明显优势。另一项随机对照试验也报道，类固醇治疗急性期VN组效果较好，但在长期预后方面，类固醇治疗组并不优于康复训练对照组[40]。因此，目前糖皮质激素在 VN 治疗中的确切疗效还有待于进一步大数据的临床研究。

5.2前庭康复治疗 前庭康复治疗(vestibular rehabilitation therapy,VRT)是针对前庭受损患者所采用的非药物、非创伤性、高度专业化设计的训练方法，可有效缓解前庭疾病患者的眩晕/头晕等不适症状[41]。VRT是一种特殊的非药物疗法，通过中枢神经系统与前庭系统的可塑性和功能代偿来实现，其机制包括前庭适应、替代和习服，通过脑干、小脑通路的再组织，重调眼动及姿势控制程序。Brandt-Daroff训练、Cawthorne Cooksey训练、姿势控制训练及眼动训练等是前庭康复治疗的主要手段，目的是通过一系列有针对性的康复训练方案，重建患者的视觉、本体感觉及前庭传入信息整合功能，调动中枢神经系统的代偿能力,减轻或消除患者的眩晕症状，防止跌倒，改善患者的生活质量。训练核心是伴随着躯体姿态变化及活动的头-眼运动、减少支撑面站立的同时进行头部和躯体变化并尽量维持平衡，不断重复执行可以诱发眩晕的活动[42]。大量的随机对照试验研究了VRT治疗对眩晕患者的疗效，结果表明以运动为基础的前庭康复对成人患者的慢性眩晕症状、跌倒风险、身体平衡和情绪状态均有明显改善作用[43]。

目前的前庭康复训练以运动为基础，通常包括4种不同的训练方式，以解决病情评估过程中发现的前庭功能损伤和限制：①促进凝视稳定性的训练，如：适用于外周性前庭康复的摇头固视(水平或垂直方向转头，眼睛一直注视正中位固定的视靶，头眼方向相反)、交替固视(在两个固定静止的视靶之间水平或垂直方向转头，眼睛随着交替注视两个不同方向的视靶，头眼方向相同)及分离固视(两个固定静止的视靶，头眼同时对准一侧视靶，头不动，眼睛转向另一侧视靶，造成头眼之间的分离距离，看清视靶后再快速转头，过程中保持视靶清晰)等；②习服训练，即在相当一段时间内反复暴露于刺激环境中，从而达到减少与前庭系统相关的刺激症状的目的，最早提出的有Brandt-Daroff习服训练，常用于治疗BPPV；③平衡及步态练习，包括改变视觉(如：视力分散或移除)和/或输入本体感觉(如软垫或移动的表面)的条件下维持平衡状态，并可进一步增加难度，在改变支撑基础的环境下进行上述训练(例如romberg，tandem，单腿静态站立)，通过站立时重心偏离稳定位置改善重心控制和平衡恢复功能；④活动耐力训练，如：有氧训练等。Nelson等[44]对500 多例前庭功能障碍患者给予前庭康复治疗，并对其疗效进行评估，结果显示，大部分患者的眩晕等症状减轻，约3/4的患者前庭功能障碍得到了缓解。

6 小结与展望

长期以来 VN主要是依靠排除其他疾病后再确诊，导致前庭神经炎急性期未得到有效的诊治，长时间的眩晕及不稳感等症状严重影响患者的生活质量，排除诊断也给患者带来严重的经济负担。近年来随着头脉冲试验及前庭诱发肌源性电位等新的前庭功能检查手段的出现，使人们对VN有进一步的认识，VN的确诊率也进一步提高。然而就目前技术水平来说，很难靠某一种检测完成对3对半规管及2对耳石器官的全面评估，应联合应用多种前庭功能检测技术确定VN患者的前庭功能，但如何合理、有序的选择前庭功能检测方法，达到最大效益是对临床医生的考验。

目前针对前庭神经元炎的治疗方法仍较单一，应该重视前庭康复训练在前庭神经炎治疗中的地位，改变重视药物、轻视物理治疗的现状。前庭康复治疗对于前庭功能障碍患者的治疗安全有效，尽管部分患者在接受前庭康复训练的早期可能会出现症状加重，但前庭康复早期干预的意义仍得到肯定。前庭相关疾病的解剖结构、发病机制、检测技术和治疗仪器都取得了突破性的进展，从而使前庭疾病在精准化诊断和精准化治疗等方面都取得了显著成效，但很多变量会影响前庭康复的成功率，临床医生需要评估自己的实践环境和临床技能，以确定最佳的个体化康复训练计划，从而使精准康复成为可能。