腹腔镜在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用

蒋楠 沈阳市第五人民医院乳腺肿瘤外科 （辽宁 沈阳 110001）

内容提要： 目的：观察腹腔镜在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术（MALND）中的应用效果，并总结操作经验。方法：分析选择2015年12月～2017年4月收治的65例择期行乳腺癌根治术患者，30例采用传统腋窝淋巴结清扫术（CALND组），35例给予MALND治疗（MALND组），对比两组疗效。结果：术后MALND组手术时间、术中出血量、腋窝日引流量及住院时间指标均优于CALND组（P＜0.05）；术后MALND组并发症发生率、复发率分别为31.4%，CALND组为76.7%，差异有明显的统计学意义（P＜0.05）。结论：MALND用于乳腺癌临床治疗，创伤小，术后患者恢复快速，有助于减少并发症的发生。

乳腺主要由纤维组织、皮肤、脂肪与腺体等结构构成，乳腺上皮细胞是乳腺癌的多发部位，是女性群体中的一类常见病，对其身心健康水平造成严重影响。乳腺癌根治术是临床治疗本病的常用手段，而完全清除腋窝淋巴结是本术式中的关键一步。CALND术后患者常出现肩部疼痛、上肢麻木、肩关节活动受限与淋巴水肿等症状，严重影响疾病预后[1]。伴随着外科微创理念、技术的发展进步，乳腺腔镜在乳腺疾病治疗领域应用范畴不断拓展。为明确MALND在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用价值，本次研究选择65例患者资料，现做出如下分析报告。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入本次研究的女性均是Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，样本入选时间均为2015年12月～2017年4月，所有病例均有乳腔镜腋窝淋巴结清扫术指征，患者对本次研究知情参与。排除重大脏器疾病、精神类、腋窝手术史、淋巴结和血管及神经出现粘连。按照手术方式的不同分为CALND组与MALND组。CALND组（n=30）年龄23～58岁，平均（40.2±6.5）岁；病程4～26年，平均（13.5±6.4）年。MALND组（n=35）年龄24～60岁，平均（40.9±6.8）岁；病程5～27年，平均（14.6±6.8）年。两组患者以上资料经对比，均无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

CALND组：全身麻醉，术中取仰卧位，患侧上肢外展位，术区常规消毒、铺巾。把肿物取出后，送术中迅速进行病理检查，检测结果提示为恶性。更换手套、器械等。结合临床检查、超声与X射线检查结果评估腋窝淋巴结分级。给予CALND治疗，在患侧做Sterwart切口，游离皮瓣，上至锁骨，下至肋弓，内达中线，外至腋中。把乳房由胸大肌筋膜下切除。结合淋巴结分级，首选对哨淋巴结进行活检，术中冰冻结果提示淋巴结发生转移。连续清扫Ⅰ～Ⅲ水平淋巴结与肌间淋巴脂肪组织，保留胸长与胸背神经，使用蒸馏水加5-氟尿嘧啶1000mg浸泡大概10min，并在腋窝及肋弓位置皮下放置引流管，使用钛镍金属线常规缝合手术切口。

MALND组：术中体位同CALND组。对患肢腋窝中线进行分层多点戳孔，将20mL 2%利多卡因、200mL蒸馏水、200mL生理盐水与0.5mg肾上腺素构成的脂肪溶液注射至孔中，10min后，于腋窝下侧腋中线上把溶解完全的脂肪吸出。将7～9mmHg气体注入之腋窝中，构建手术空间，置入腹腔镜，在和观察孔相距5cm胸大肌外侧缘与背阔肌前缘分别做5cm trocar，并分别置入抓钳与超声刀，清扫腋窝淋巴结，断离腋窝处纤维结缔组织，顺沿静脉并利用超声刀切断朝下端行走的微小属支与淋巴管分支，切除外侧肌群淋巴结与脂肪组织，利用套筒取出被清除的物质。最后使用蒸馏水数次冲洗腋窝，常规缝合、留置引流管并加压包扎处理。

1.3 统计学分析

用SPSS21.0软件包处理实验数据，计量资料用t计算，计数资料用χ2计算。差异检测标准：P=0.05。

2.结果

2.1 住院主要指标

MALND组手术时间、术中出血量、腋窝日引流量及住院时间分别为（111.8±4.8）min、（58.5±8.3）mL、（17.6±7.1）mL、（6.7±2.5）d；CALND组以上指标分别为（173.6±6.0）min、（164.7±7.6）mL、（21.2±6.5）mL、（14.1±3.7）d。经对比分析，均有较明显差异（P＜0.05）。

2.2 并发症

从术后第1～90d进行随访观察并发症发生情况，65例乳腺癌患者随访率为100.0%（65/65）。两组患者并发症以感觉异常、淋巴回流受阻、淋巴水肿与运动障碍为主。MALND组有11例患者术后出现并发症，占31.4%；CALND组有23例出现并发症，占76.7%。经对比，差异有十分明显的统计学意义（P＜0.01）。

3.讨论

乳腺癌为女性群体中一类常见的恶性肿瘤，发生率仅次于肺癌、肠癌，且最近几年中患病率有不断上升的趋势。外科切除术是当下临床治疗乳腺癌的常用手段，传统乳腺癌术后，患者胸部遗留较大面积的瘢痕，且腋窝淋巴结造成很多患者术后出现肢体肿胀、疼痛及麻木等情况，与怄气是在保乳根除手术治疗中，还需在腋窝周边再做一切口进行清扫，对患者造成多处创伤，影响其身心健康水平[2]。

微创、保护现存功能与快速恢复，为乳腺癌外科后续治疗工作发展的主要方向之一。腹腔镜具备良好的照明与放大功能，用于乳腺癌根治术治疗中，能够协助操作者更清晰地辨识腋窝结构与淋巴结，以防出现损伤与遗留情况，维护了腋窝层次性等，可见，MALND符合乳腺癌外科手术微创发展需求[3]。在MALND术中，对患者进行吸脂，能够为腔镜在乳腺疾病治疗中的应用创造较为宽阔的空间，并能够降低术中出血量，更为清晰地暴露解剖结构，能更明显提升腋窝清扫效率。大量的临床实践表明，MALND术中应用吸脂法能提升腋窝脂肪溶解吸除效率明显提升，促使实性腋窝转变成与蜘蛛网样相似的结构，为条索状的纤维索带分离过程创造优势条件，进一步提升腋窝淋巴清扫效率[4]。为在术中创造优良的手术空间，操作者应给予以下几点操作一定重视：①注射溶脂液时，能观察到腋窝整体膨胀；②按照从深至浅的顺序分层注射，同时在手指引导下协助注射棒抵达预设位置，尤其是腋窝顶部与胸大小肌缝隙；③置入腹腔镜后，若发现吸脂不完全，则可在操作孔放入吸引管，实现补充刮吸。本组患者采用以上方法后，术中建设良好的操作空间[5]。

在本次研究中，MALND组手术时间与住院时间短于CALND组，术中出血量与腋窝日引流量低于CALND组，术后并发症发生率小于CALND组。由此可见，MALND用于乳腺癌临床治疗，创伤小，术后患者恢复快速，有助于减少并发症的发生，促进患者出院进程。