宫腔镜诊治宫腔妊娠组织残留40例临床分析

李单祎 牛菊敏 辽宁省沈阳市妇婴医院 （辽宁 沈阳 110011）

内容提要： 目的：探讨宫腔镜在诊治宫腔妊娠组织残留中的临床价值。方法：回顾性分析2014年4月～2017年10月本院诊治的40例宫腔妊娠组织残留患者的临床资料。结果：40例中人流术后残留13例，药物流产后残留25例，中期引产后残留2例。全部病例行宫腔镜下宫腔内残留妊娠组织电切术，手术均一次成功。结论：宫腔镜诊治宫腔妊娠组织残留疗效肯定、安全可行，避免盲目手术可能造成的反复操作损伤，具有很大的临床应用价值。

宫腔妊娠组织残留是人工和药物流产的常见并发症，主要临床表现为阴道流血时间长，血量多或流血停止后再出现多量流血，可能导致贫血、盆腹腔感染、宫腔粘连、甚至继发不孕等[1]。传统的治疗方法是在确诊或怀疑有妊娠组织残留后，在超声引导下清宫，有时仍不能彻底治愈。这种治疗不仅损伤子宫内膜，更增加感染、不孕及宫腔粘连的机率。宫腔镜可在直视下行残留妊娠组织电切术，疗效确切。本文回顾性分析40例宫腔妊娠组织残留病例于本院行宫腔镜诊治情况，报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年4月～2017年10月沈阳市妇婴医院诊治的宫腔妊娠组织残留患者共40例，其中人流术后残留13例，药物流产后残留25例，中期引产后残留2例。年龄20～42岁，平均29.4岁，病程25～120d，平均58.6d。

1.2 临床表现及辅助检查

40例患者中35例有不规则阴道流血，5例有闭经，31例贫血，15例有下腹痛，其中7例白细胞计数＞10×109/L，中性粒细胞百分率＞75%。阴道彩色超声检查：均提示宫腔内混合性回声或强、中、低不均质回声，均考虑宫内残留。血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测：均有不同程度升高，可达26.47～538.49mIU/mL（正常值＜2.9mIU/mL）。伴有下腹痛的患者宫腔镜术前给予抗生素治疗5～7d，腹痛消失，血象增高患者复查血象正常。

1.3 宫腔镜检查及治疗方法

1.3.1 术前准备

宫腔镜术前使用米非司酮，50mg日二次口服，连用3d。术前一晚留置一次性导尿管扩张宫颈管、米索前列醇600μg肛门上药。

1.3.2 手术器械

宫腔镜为我国康基Store公司生产，持续灌流式硬管型宫腔检查、电切一体镜（镜头直径0.3cm，外鞘直径1cm），循环式液体膨宫机，冷光源及电脑成像系统。

1.3.3 手术方法

采取连续硬膜外麻醉，扩宫棒自5号逐步扩张宫颈管至7.5～8号。5%葡萄糖或4%甘露醇作为膨宫液，设置膨宫压力为11kPa，灌流液流速260mL/min。宫腔镜检查宫腔情况，镜下定位及确定残留妊娠组织大小。可先用宫腔镜专用组织钳取出较大块妊娠组织，然后环形电极钝性分离与切割相结合，逐步完整地去除宫内残留组织，避免或减轻对子宫肌壁的损伤。电切术后镜下观察是否完全清除残留组织。有活动性出血者术中可给予缩宫素治疗，镜下用滚球电极电凝止血，术后宫腔内留置Folly水囊压迫止血，24～48h后取出。术后给予缩宫素促进宫缩、抗生素预防感染及口服优思明促进子宫内膜修复、减少出血、防止宫腔及宫颈管粘连治疗。

1.3 .3诊断标准

残留组织清除干净的诊断标准：膨宫状态下见子宫内膜平整，宫腔内无异常回声团，双侧输卵管开口可见，无活动性出血。

2.结果

2.1 残留妊娠组织的宫腔镜下表现

人流或药流术后残留者38例：残留组织部位多位于一侧宫角及宫底部，残留时间短者可见典型白色绒毛样组织物，残留时间长者多呈现灰白色或淡黄色，甚至为紫黑色机化组织，形状多不规则，部分片状粘连于宫壁上，剥离困难，术中出血相对较多，术中发现宫角部残留30例（左侧22例，右侧8例），左侧宫角部残留远多于右侧宫角处，考虑与右手操作有很大关系，8例子宫极度后屈或前屈发生宫底部残留。中期引产后残留者：为暗红色陈旧机化胎盘、蜕膜组织，其中1例见骨片组织。

2.2 手术结果

40例患者治疗过程均顺利，均一次成功，未发生手术并发症，离体标本均送检病理。术后病理：退变的胎盘、绒毛及蜕膜组织，或伴坏死组织，1例中期引产后患者病理见骨片组织。术后定期复查血HCG，于14～28d降至正常范围。术后28～35d恢复月经，术后复查彩超均未见异常，均未发生宫腔及宫颈管粘连。

3.讨论

宫腔妊娠组织残留是人工和药物流产的常见并发症。人工流产时，残留发生率与生理性的子宫过度前屈、后屈、病理性子宫畸形和施术者技术水平等因素有关。本院实施的人工流产手术均在超声监测下进行，既定位准确、避免残留，又可减少对子宫内膜的损伤。但基层医院实施人工流产手术多无超声监测，是术后残留的隐患。在我国，人工流产的特点为总数居高不下、年轻未育比例高、重复流产率高、间隔时间短。这些特点也给临床医生的手术操作带来心理压力。药物流产因其具有减少宫腔操作、痛苦小、成功率达90%以上的优点而易于被大多数患者接受。但有些患者往往私自购药进行药流，很难自己判断出是否流干净，造成残留而没能识别，不能及时诊治。

宫腔妊娠组织残留的传统治疗方法是在超声引导下清宫，不仅过度损伤子宫内膜，有时仍不能彻底治愈，常会一次和多次清宫不全。国内有学者报道[2]，清宫术后的组织残留率可达34%。这是因为残留妊娠组织时间长，机化组织与宫壁粘连，不易剥离，清宫很难完全清除。另外，宫角部的残留增加了清宫的难度，由于宫角解剖位置特殊，而且血供丰富，清宫术常常造成漏吸、吸宫不全甚至子宫穿孔、大出血。尽管超声引导下清宫大大提高了准确率，减少了残留及子宫穿孔的风险，但因气体、凝血块干扰等影响，仍不能很好地判断是否已完全清干净，尤其是当胚物组织直径＜0.5cm时极易漏诊。并且，盲目反复清宫会大面积损伤子宫内膜，造成或加重宫腔粘连，增加手术难度和患者的身体及心理创伤，引起感染和不孕。

宫腔镜是用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。它是利用镜体的前部进入宫腔，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。在宫腔残留妊娠组织的治疗中，宫腔镜手术治疗的优点在于[3,4]：宫腔镜能直视、准确地观察宫腔残留组织部位、大小，完整切除妊娠组织，治疗彻底，不易残留，同时亦可将部分的轻度、中度膜性粘连带松解，对宫腔粘连起到一定的治疗作用；电极电凝能有效止血，减少出血；创伤小，避免盲目清宫引起的清宫不全、对子宫内膜的过度损伤，甚至宫腔粘连、不孕；手术时间短，术后恢复快，住院时间短，节省医疗费用。

本文40例宫腔妊娠组织残留患者宫腔镜治疗过程均顺利，效果显著，均一次成功，未发生手术并发症。由此可见，宫腔镜诊治宫腔妊娠组织残留疗效肯定、安全可行，避免盲目手术可能造成的反复操作损伤，具有很大的临床应用价值。