叙事护理应用于慢性病中的研究进展

任 怡

(天津市海河医院，天津市呼吸系统疾病研究所，天津 300350)

非生理传染性慢性疾病(non-communicable diseases,NCDs)，简称“慢性病”，现代医学上主要泛指因影响人体正常饮食结构、生活方式等因素而发生生理改变所致的一组慢性疾病。其起病较为隐匿，病程长或迁延不愈，缺乏确切的传染性生物学分析证据。涉及全身多个系统，如心脑血管、呼吸系统、肝肾系统、肿瘤等慢性疾病等，是一种严重威胁甚至危害我国社会和居民健康的一类传染性疾病〔1〕。随着我国经济和工业发展，老龄化等诸多慢病危险因素，对人民健康形成了威胁，慢病已逐渐发展成一个影响国家、社会和政治经济稳定和发展的重大公共卫生安全问题〔2〕。近年来，护理人员将叙事护理引入我国慢病健康管理事业，在多种慢病的临床护理实践中，取得了良好的成效。本文就国内外有关叙事护理在慢性病患者临床护理实践中的研究推广作用情况进行了综述和总结，旨在加强和促进慢病叙事护理在我国慢性疾病的护理临床实践中的进一步的推广应用，为叙事护理临床实践研究提供依据。

1 叙事护理的基本概念及相关术语

1.1 叙事护理基本概念

叙事护理,目前并无明确的概念，最初由李春老师引入国内。它其实是一种将传统的叙事护理理念和治疗方法，运用于临床护理工作实践中的一种综合护理模式。此模式中，具有叙事能力的护士，通过吸收、解释、回应等手段，利用叙事护理技术针对患者的真实故事和困扰，为患者和家属提供一种尊重、共情和富有生机的叙事护理和照顾，其主要目的是倡导人文关怀，秉承开放式叙事护理医学的一种人文关怀理念〔3〕。叙事护理衍生于叙事医学，是优质护理服务的重要项目，护理人员可以利用叙事手段，通过倾听、吸收患者的真实故事，帮助患者和家属建造崭新的、对于疾病有积极意义的护理故事，并在此过程中，制定出叙事护理的要点，继而对患者进行有效的护理和干预的一种临床实践〔4〕。有研究〔5〕发现，对患者进行适宜的叙事护理，其满意度、相关疾病知识知晓率较未对患者进行叙事护理者均有所提高。叙事护理技术可以发展成为护士和家属以及患者之间相互联系的重要纽带〔6〕，它将人文关怀、善意、仁爱赋予护理活动中，引领患者作出积极地决定，并通过帮助患者将这些原本较为抽象的理念转换成为一种可以触手可及的，能够通过具体操作解决问题的叙事护理技术。

1.2 叙事护理三要素

关注是叙事护理的第一要素，其最直观的表现是倾听，专业的倾听要求医护人员认真地组织问题，一定要善于倾听患者的讲述细节〔7〕，从中能够发现线索为护理问题的提出提供依据。再现是叙事护理的第二步，没有再现就不可能实现关注，没有关注也无法实现再现。关注和再现之后螺旋上升的产物就是护患之间紧密的伙伴关系，即为第三个要素归属。当护士作为倾听者能够正面的反馈所见证的患者的陈述内容，并向患者求证其讲述内容，护患双方能够确认没有偏差、误解对方即可建立归属关系〔8〕。

1.3 叙事护理的相关概念

主线故事就是患者叙述中主要呈现的事件、问题或者困扰呈现的故事。例外事件是指有特殊意义的事件，它区别于主线故事，具有比较细微一闪而过的特点，需要留意避免错过的事件〔8〕。支线故事是由例外事件串联起来的故事，支线故事有强弱之分必须是真实存在的，其有可能发展为主线故事。

1.4 叙事护理的基本流程和技术

叙事治疗护理的基本技术主要包括评估、外化、解构、改写、再评估和治疗护理文件〔3〕。护理评估是在护理过程中对干预对象进行全面的认识和了解，是引起患者负性心理情绪的一个重要原因。外化是将患者的护理问题和干预过程中对象的基本问题和特点进行合理分解，聚焦于问题的本质和核心内容，外化有四个步骤，分别为命名问题、询问影响、评估影响、论证评估。解构就是探寻诸如社会、经济、文化、政治等社会因素对护理干预对象的影响，探索护理问题中发生的故事和其他例外护理事件的来龙去脉，追本溯源，找出护理对象的自我价值认同及所处环境的文化认同等的结构性过程，倾听那些原来没有说出的护理声音。也就是我们可以将其理解为那些内化的护理概念被积极地外化了出来。改写就是将积极的有利的几个支线故事串联起来变为一个主线故事。外部见证是指在护理过程中界定问题、取得阶段性进步、治疗过程结束时，会请到其他护理研究者，或者是患者的家庭成员，或者是在患者生命发展过程中的重要他人等可以对来访者起到积极推动作用的其他人。治疗文件作为一项辅助技术，没有统一标准，可以是奖状、证书、邮件、卡片、笔等，根据干预对象具体情况灵活采用〔9〕。

2 常用测量评价工具

2.1 健康行为依从性量表

量表评定内容主要包括按时起床服药、按时回院复诊、科学合理均衡摄入日常饮食、生活作息是否规律、自我情绪调理、运动是否合理、烟酒等不良行为的戒除等，该量表分值范畴在0～100分，分值越高提示该研究样本健康行为的依从性越高〔10〕。

2.2 生存质量测定量表WHOOQL-100

该量表含生理、心理、独立性、社会关系、环境和宗教信仰6个维度。涉及24个面，每面4个问题，共计96个问题；另外还有4个涉及总体健康和总体生存质量的问题，共100个问题，所有得分均为正向得分〔11〕。得分越高，表示其生存质量越好。目前我国也出现了在此量表基础上开发研制的生存质量简表，多用于慢性病患者的生存质量情况的健康质量评定。

2.3 心理痛苦管理筛查工具(DMSM)

该工具包括心理痛苦温度计(DT)和心理痛苦相关影响因素调查表(PL)两个部分。心理痛苦温度计有11个尺度,从0～10计分。1～3分：轻度痛苦；4～6分：中度痛苦；7～9分：重度痛苦；10分：极度痛苦。国内外的研究〔12-13〕结果显示，当分界线均值为4的时候，具有较强的特异性与较高的灵敏性，建议DT≥4分为患者具有显著的心理痛苦，需进一步评估治疗。心理痛苦相关因素调查表，共5个因子(实际问题、交往问题、情绪问题、躯体问题与宗教信仰问题)，40个条目，采用“是”或“否”的方法进行综合评价。

2.4 症状自评量表(SCL-90)

该量表共包含躯体化、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、强迫、精神病性9个症状因子，合计90个项目，采用李克特5级标准进行评分，从没有至严重按1～5级，得分范围从90～450分。分值越高，患者症状越严重。总分项目数>160分或任一阳性症状项目数>43项，或任一症状因子的分值超过2分，则筛查为阳性〔14〕。

2.5 Zung氏抑郁自评量表(SDS)〔15〕

该量表可直观反映患者多种主观心理感受，且使用简便,Cronbach’s α系数为0.75以上。该自评表包含20个条目，以李克特1～4级评分，其中包含10个反向计分条目。计算方法为：各条目总和为粗分(20～80分)，粗分乘以1.25，取所得结果整数部分为标准总分(25～100分)，<53分为无抑郁，53≤标准总分<63分表示轻度抑郁，63≤标准总分<73分表示中度抑郁，≥73分表示重度抑郁，分值越高表示抑郁程度越高。

2.6 Zung氏焦虑自评定得分量表(SAS)〔15〕

该量表可以广泛用于了解患者近期的焦虑症状、程度。共包含20个条目，包含5个反向计分条目。计算方法同SDS，小于50分表示近期无焦虑，50～59分表示轻度焦虑，60～69分表示中度焦虑，≥70分表示重度焦虑，分值越高表示焦虑程度越重。该量表的Cronbach’s α系数为0.759。

3 叙事护理在慢性疾病护理的研究进展

叙事护理研究目前主要集中于护理教育〔16〕、癌症患者〔17〕、精神疾病患者〔18〕、老年及痴呆患者〔19〕、糖尿病患者〔9〕等。

3.1 叙事护理在精神疾病患者护理中的作用

叙事护理研究的重点方向之一是精神疾病患者。护理人员多采取主动倾听，积极发觉帮助患者改写故事的价值、动力、技能和希望〔20〕。护士多采用质性访谈为精神疾病患者开展叙事护理〔21〕，其形式包括讲故事、数字媒体艺术〔22〕、照片声音法〔23〕等。运用质性研究中的三维度时间、互动、情景分析患者的叙事资料〔24〕，从而有效减轻患者的心理问题，动态记录患者心理状态。

3.2 叙事护理在老年性阿尔茨海默病(Alzheimer Disease, AD)患者中的研究应用

阿尔茨海默病又叫老年性痴呆。由于患者的年龄、身体状况等多种心理因素以及较低的医疗护理期望限制了其参与治疗护理的决策〔25〕，护理人员在工作中需要更加地关注该类患者的心理感受。Tolo Hak等〔26〕的研究结果表明，叙事护理的应用可减轻AD患者心理思维混乱的症状，采用讲故事的形式作为一种帮助患者表达和维持其身份的工具和方式，能够有效维护患者的尊严，并能够帮助护理人员更好地认识和感受痴呆之外的一个拥有自己生命和故事的完整的个体，提升对于患者心灵和人文的关怀。

3.3 叙事护理在冠心病患者护理中的应用

叙事护理倡导了陪伴、共情等护理行为，促进了护患之间的交流与沟通。护理人员细致入微地为患者开展、渗透人文关怀与护理的同时，利用情景微视频等形式使冠心病患者更加深入地理解健康教育的意义，从而达到信息的传递接收。冠心病护士深入了解患者生活中存在的错误的健康意识问题，能够合理且有效地扭转、纠正患者错误行为模式。叙事护理的干预有效地提升了护士对冠心病患者健康行为的关注度，丰富了健康行为的管理方式，在冠心病患者赢得了较好的效应〔27〕。

3.4 叙事护理在肿瘤患者护理工作中的应用

一项研究〔28〕表明，叙事护理可以有效调动食管癌患者的主观能动性和积极特质。患者本身的肿瘤症状及化疗手段所产生的不良反应均对患者的身体造成了严重痛苦，很大程度地影响了其生活质量。再者，该类患者多具有焦虑抑郁等负性情绪，心理十分痛苦，这些也不同程度影响着患者的症状及生活质量。叙事护理的应用可以帮助患者缓解可能诱发其躯体痛苦的各种心理因素。同时，通过帮助患者改善各种不良习惯，如长期吸烟等，来帮助患者改善其躯体症状,提高其生活质量。

3.5 叙事护理在糖尿病患者护理中的研究进展

研究〔9〕表明，叙事护理对2型糖尿病住院患者的抑郁、焦虑等负性情绪均具有一定改善作用，且在改善患者抑郁程度上效果更佳。但叙事护理对于短时期内控制2型糖尿病住院患者血糖效果不明显，还需进一步探讨。

4 小结

当前，叙事护理的研究热点主要集中于叙事教育以及对精神病、肿瘤、老年、痴呆等慢性疾病患者的护理，其他方向的叙事护理研究有待深入开展。护士运用恰当的叙事护理技术可以从及时发现、纠正认识和行为,并综合运用各种叙事护理手段，主动帮助其寻找积极事件，产生积极的心理应对。同时叙事护理能够促进护士的倾听、共情等人文关怀能力，提升护患沟通交流。因此，我们建议国内应普及叙事护理相关的知识、技巧，结合新的科研方法促进我国叙事护理的科学应用与研究发展，大力建设健康中国，关注人类生命全周期，在健康管理的全过程中继续发挥更加积极的意义和作用，为更多的慢性病患者和家属提供优质的护理服务。