早期康复干预在预防重症肺炎患者ICU获得性衰弱中的应用

刘露 王晓梅 张文龙 卜林

【摘要】 目的：探讨早期康复干预在预防重症肺炎患者ICU获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）中的应用效果。方法：选取2017年1月-2018年12月入住ICU的60例重症肺炎患者为研究对象，采用随机抽样法分为对照组与干预组，每组30例。对照组采用常规护理，干预组在常规护理的基础上实施早期康复干预，比较两组ICU-AW发生率、转出ICU时巴氏指数评分（barthel index，BI）、机械通气时间、ICU住院天数及转归情况。结果：干预组ICU-AW发生率为16.7%，低于对照组的43.3%（P<0.05）;干预组转出ICU时BI评分为（46.50±8.60）分，高于对照组的（38.00±6.37）分（P<0.05）;干预组机械通气时间（5.37±1.29）d，ICU住院天数（8.70±2.93）d及死亡/放弃治疗率13.3%，均低于对照组（9.26±2.21）d、（14.70±5.82）d及36.7%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：早期康复干预可以降低重症肺炎患者ICU-AW发生率，缩短机械通气时间及ICU入住时间，提高患者的生活自理能力，值得临床推广应用。

【关键词】 重症肺炎 ICU获得性衰弱 康复治疗

[Abstract] Objective： To explore the effect of early rehabilitation on prevention of ICU-acquired weakness （ICU-AW） in patients with severe pneumonia. Method： A total of 60 patients with severe pneumonia admitted to ICU from January 2017 to December 2018 were selected as the research objects. They were divided into control group and intervention group by random sampling， 30 cases in each group. The control group was given routine care， and the intervention group was given early rehabilitation on the basis of routine care. The incidence of ICU-AW， barthel index （BI）， mechanical ventilation time， the ICU hospitalization days and return situation were compared between the two groups.Result： The incidence of ICU-AW in the intervention group was 16.7%， lower than 43.3% in the control group （P<0.05）. The BI score of the intervention group was （46.50±8.60） scores， higher than （38.00±6.37） scores of the control group （P<0.05）. The mechanical ventilation time was （5.37±1.29） d， ICU hospitalization days was （8.70±2.93） d， and death/abandonment rate 13.3% in the intervention group， were all lower than （9.26±2.21） d， （14.70±5.82） d and 36.7% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Early rehabilitation can reduce the incidence of ICU-AW in patients with severe pneumonia， shorten the time of mechanical ventilation time and ICU hospitalization days， improve the patients self-care ability， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Severe pneumonia ICU-acquired weakness Rehabilitation

First-authors address： The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.030

重症肺炎是肺实质严重炎症，患者病情紧急、进展快，不及时治疗可导致呼吸衰竭、多器官功能衰竭等严重并发症，甚至死亡，对患者的生命造成极大威胁[1]。治疗时应及时改善患者氧合及呼吸衰竭情况，需尽早接受机械通气治疗，为防止脱管等意外发生，维持机械通气患者的生理稳定性，多采取镇静镇痛及制动措施[2]。然而，机械通气、卧床休息和镇静镇痛治疗，这些都可导致ICU获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）的发生，临床以撤离呼吸机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减弱和肌肉萎缩等为主要表现。ICU-AW是ICU较为常见的并发症，发病率可达25%～33%[3]。研究表明，ICU-AW可延长重症患者机械通气时间，导致患者ICU住院时间延长、病死率增加，而对患者实施早期康复干预，可减少并发症发生、降低致残率、缩短住院时间，降低医疗费用，提高患者日常生活质量[4-5]。本研究旨在探讨早期康复干预在预防重症肺炎患者并发ICU-AW效果与安全性及对患者预后的影响，以提高重症肺炎患者整体护理质量。現报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料 选取本院重症医学科2017年1月-2018年12月收治的60例重症肺炎患者为研究对象。纳入标准：（1）符合重症肺炎诊断标准并经胸部X线片检查确诊[6];（2）均具有机械通气指征，并行机械通气治疗;（3）机械通气>48 h，ICU停留时间>72 h;（4）入住ICU前巴氏指数评分（barthel index，BI）≥70分。排除标准：（1）有创或无创机械通气禁忌证;（2）合并神经肌肉疾病;（3）严重伴随疾病，如新发心肌梗死、频繁心绞痛、肝肾功能障碍、恶性肿瘤;（4）休克或死亡原因非重症肺炎。采用随机抽样法分为干预组和对照组，每组30例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规治疗及护理，包括监测生命体征、机械通气、输液管理、营养支持、气道管理、体位管理（常规翻身、拍背协助排痰，定时解开约束进行肢体屈伸活动和功能锻炼）等。

1.2.2 干预组 在对照组基础上实施早期康复干预。科室组建由医生、护士、康复治疗师及心理咨询师构成的康复治疗团队并合理分工。医生全面评估患者病情，并对康复治疗过程中出现的紧急状况进行相应处理;护士密切观察病情变化并及时实施护理措施;康复治疗师实施具体康复治疗措施并动态评估康复效果;心理咨询师针对患者的心理状况进行心理咨询与干预。患者入住ICU 24 h内全面评估病情及意识状况，制定个体化早期康复治疗方案，在取得患者家属的理解与认同后，即开展一系列循序渐进的综合性康复治疗措施。（1）床上康复训练：每2小时翻身拍背1次，根据患者疾病严重程度、肌力状况等选择性给予主动或被动的关节运动训练，肢体的屈伸运动，被动肌肉按摩，指导患者手握握力器，自身肌力锻炼，2～3次/d，30 min/次，并逐渐抬高床头至30°。关节功能训练由远向近逐个关节训练，遵循反复、多次、逐步进行的原则，过程中患者感到无痛或轻微疼痛、可耐受疼痛范围内进行[7]。（2）生活自理能力（ADL）锻炼：在病情稳定情况下，指导患者进食、穿衣、下床活动等生活自理能力锻炼，通过反复练习逐步提高其生活活动能力。在循环稳定情况下，脱机24 h后协助患者坐于床沿，如无不适协助其离床坐于椅上，逐步过渡至床旁站立、原地踏步及靠工具辅助行走，1次/d，30 min/次。活动过程中保证患者安全，由护士或家属陪同。（3）呼吸功能锻炼：呼吸支持期间，加强气道管理及时吸除痰液，停机拔管后，根据具体情况选择指导患者进行腹式呼吸及缩唇样呼吸训练、有效咳痰和深呼吸训练、辅助排痰技术等多种方式的呼吸功能锻炼。（4）物理治疗：采用中频电刺激患者下肢肌肉组织，选用针灸、推拿按摩等传统中医治疗方法，刺激患者肌肉组织的活动能力。（5）心理治疗：注重人文关怀，运用语言及非语言沟通交流技巧，根据患者不同心理需求分阶段采用行为认知疗法、理性情绪疗法等不同的心理干预治疗方法，降低患者紧张焦虑心理，提高治疗积极性。

1.3 观察指标与判定标准 （1）ICU-AW的诊断主要依据医学研究理事会（MRC）肌力评分来测定，该评分包括6个项目13个等级，肩收展与肘屈伸、腕屈伸与髋关节屈伸、膝关节屈伸与踝关节屈伸，采用双侧检验，得分为0（四肢瘫痪）～60分（肌力正常），低于48分可诊断为ICU-AW[8]。（2）BI评分是最常用的评估患者日常生活活动能力的方法之一，包括进食、洗澡、穿衣等10个项目，满分为100分[9]。得分越高提示患者生活自理能力越强，得分≥60分表示轻度依赖，41～59分表示中度依赖，≤40分表示重度依赖。在患者转出ICU之前由康复治疗小组进行评定。（3）机械通气时间：使用呼吸机辅助通气的具体时长;（4）ICU住院天数：患者在ICU的实际住院天数。（5）转归情况。包含转科、死亡和放弃治疗，由于放弃治疗的患者结局类似于死亡，因此在统计时将两者情况合并分析[10]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 干预组男19例，女11例，年龄32～89岁，平均（57.7±7.6）岁，APACHEⅡ评分为（21.81±3.05）分。对照组男23例，女7例，年龄35～86岁，平均（54.7±5.5）岁，APACHEⅡ评分为（22.52±2.31）分。两组性别、年龄及APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组ICU-AW发生率及MRC评分比较 干预组ICU-AW发生率低于对照组，MRC评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组干预前后BI评分比较 干预前，两组BI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，干预组BI评分高于对照组，差异有统计学意（P<0.05）。见表2。

2.4 两组机械通气时间、ICU住院天数及转归比较 干预组机械通气时间、ICU住院天数、死亡/放弃治疗率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

随着医学的不断发展，危重病患者的病死率显著下降，人们开始关注于危重症患者的功能损害状况及后续生存质量。研究表明患者发生ICU-AW的首要高危因素是长期卧床制动，而对其进行早期评估采取主动护理干预措施可有效促进其神经肌肉功能的恢复降低ICU-AW发生风险[11-12]。本研究对重症肺炎患者进行早期循序渐进式康复运动训练，能提高其肌肉力量及耐力，避免肌力衰退，促进机体功能状态的恢复，有效减少患者ICU-AW的发生率。重症患者大多存在较严重的心理应激反应障碍，可诱发或加重全身炎症反应综合征，有效的心理干预能减轻患者心理应激反应，减少并发症的发生，从而降低ICU-AW发生率[13-14]。本研究结果显示，干预组肌肉活动能力恢复更理想，MRC评分较高，ICU-AW发生率明显较低（P<0.05）。

ICU患者病情危重，大多处于卧床状态，主动活动能力减弱，从而易并发关节挛缩、活动受限、肌肉失用性萎缩等一系列情况发生，严重影响患者的日常生活活动能力[15]。神经肌肉电刺激（nerve and muscle electrical stimulation，NMES）是通过表面电极将低功率的电脉冲传导至皮肤及肌肉，能够促进骨骼肌生长，增强肌肉力量以及耐力[16]。孙建兰等[17]对ICU患者早期开展NMES，达到改善患者四肢肌肉力量的目标，同时配合早期康复训练，促进患者肌力的早期恢复，有助于缩短机械通气时间及ICU住院时间，改善其日常生活能力。本研究对患者实施个体化早期康复治疗，进行主动或被动关节功能训练，有效避免关节功能障碍，多种形式的物理治疗也可以改善或恢复患者的肌肉功能状态，同时针对性地开展日常生活能力训练，最终达到提高患者日常生活自理能力的目的。结果显示，干预后干预组BI评分高于对照组（P<0.05），表明早期康复治疗可以提高重症肺炎患者的日常生活活动能力。

研究显示，长期机械通气会造成患者呼吸肌与骨骼肌均出现不同程度的肌力下降，导致机械通气时间和住院时间延长，增加患者经济负担和医疗资源的浪费[18-19]。已有研究证明，在常规治疗护理的基础上，实施早期康复治疗可以改善患者心、肺等脏器功能，缩短机械通气时间及ICU住院天数[20]。本研究对重症肺炎患者早期实施有效的综合康复训练，增强其呼吸肌力量及耐力，提高肺部廓清能力，有助于肺部炎症的控制，促进患者呼吸功能的恢复，提高脱机成功率，缩短机械通气及ICU入住时间，改善临床预后。表明早期康复治疗可以缩短重症肺炎患者机械通气时间及ICU入住时间，与之前研究的结果一致，进一步证实了早期康复治疗在危重症患者的应用效果。

综上所述，对ICU重症肺炎患者尽早实施康复干预能很大程度改善患者神经肌肉功能，避免ICU-AW的发生，缩短患者机械通气时间及ICU住院时间，促进患者日常生活活动能力的恢复，提高患者生活质量。

参考文献

[1]黄涛，早期乳酸清除率在老年重症肺炎患者的临床意义分析[J].中国临床研究，2013，26（11）：1157-1158.

[2]岳萌，姚培宇，崔楚云，等.机械通气患者早期活动效果的系统评价[J].中华护理杂志，2016，51（5）：551-557.

[3] Chawla J，Gruener G.Management of critical illness polyneuropathy and myopathy[J].Neurol Clin，2010，28（4）：961-977.

[4] Hodgson C L，Berney S，Harrold M，et al.Clinical review：early patient mobilization in the ICU[J].Crit Care，2013，17（1）：207.

[5] Semmler A，Okulla T，Kaiser M，et al.Long-term neuromuscular sequelae of critical illness[J].J Neurol，2013，260（1）：151-157.

[6]翟介明，曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）修订要点[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：241-242.

[7]张莹，米元元.早期康复干预在预防ICU获得性衰弱中的研究进展[J].解放军护理杂志，2017，34（8）：48-51.

[8] Stevens R D，Marshall S A，Cornblath D R，et al.A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness[J].Crit Care Med，2009，37（10 Suppl）：299-308.

[9] Mahoney F I，Barthel D W.Functional evaluation：The Barthel Index[J].Md State Med J，1965（14）：61-65.

[10]赵先美，叶曼，李知音，等.eCASH理念运用于ICU机械通气患者镇静镇痛管理的效果評价[J].中国护理管理，2018，18（4）：533-537.

[11] Fink H，Helming M，Unterbuchner C，et al.Systemic inflammatory response syndrome increases immobility-induced neuromuscular weakness[J].Crit Care Med，2008，36（3）：910-916.

[12]牛艳霞.早期主动护理干预对预防机械通气患者ICU获得性虚弱的影响[J].齐鲁护理杂志，2017，23（21）：98-99.

[13]林桦，高淑红，宋芳芳，等.ICU清醒患者心理压力源现状调查与分析[J].中华现代护理杂志，2015，21（25）：3038-3040.

[14]王昌雪，韩静，张靓，等.ICU获得性衰弱及相关护理干预[J].解放军护理杂志，2016，33（18）：55-58.

[15]郭军辉.早期康复治疗在综合ICU中的应用价值研究[D].天津：天津医科大学，2016.

[16]胡莉，黄海燕.早期康复治疗预防重症监护病房获得性衰弱的研究进展[J].现代临床护理，2016，15（2）：66-70.

[17]孙建兰，徐进步，丁玉琴.神经电刺激对ICU获得性衰弱的预防作用研究[J/OL].实用临床护理学电子杂志，2016，1（11）：12-13.

[18] Yosef-Brauner O，Adi N，Ben Shahar T，et al.Effect of physical therapy on muscle strength，respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit-acquired weakness[J].Clin Respir J，2015，9（1）：1-6.

[19]杜丽丽，李晓茹，赵彦杰.分级化早期康复活动对ICU呼吸衰竭插管患者预后的影响[J].宁夏医学杂志.2018，40（11）：1010-1012.

[20]李亚玲，杨宝义，汪蓉.早期康复治疗对预防危重症患者ICU获得性衰弱的影响[J].中华现代护理杂志，2018，24（1）：56-59.

（收稿日期：2019-07-23） （本文编辑：田婧）