门静脉高压症脾亢原位法和传统托出法脾切除的临床应用比较

朱学锋 朱永胜 陈益君

门静脉高压症主要表现为脾大、脾功能亢进和(或)消化道出血等症状, 外科治疗方式中首先要考虑行脾切除术［1］。但因门静脉压力增高, 脾脏肿大, 引发脾静脉与腹膜后静脉、肾静脉间新侧支循环粘连脾周, 加之患者脾亢继发血小板降低、凝血因子缺乏等, 可引发凝血障碍。近年来, 日益较多的外科医生对此加强了重视, 认为原位脾切除术在门静脉高压症治疗中效果更为突出。本研究纳入2012年7月～2017年12月本院脾切除的门静脉高压症患者50例分组进行讨论, 现具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 从本院2012年7月～2017年12月收治的门静脉高压症患者中抽取50例脾切除病例, 所有患者均有完整的术前临床资料, 患者及其家属均知晓并自愿同意接受此次诊治, 排除精神、智力障碍者以及临床资料不全者。所有患者依据手术方式不同分为传统组和原位组, 每组25 例。传统组中 , 男 13 例 , 女 12 例 ；年龄 25～71 岁 , 平均年龄(46.8±8.1)岁；平均脾脏厚度(6.9±2.1)cm。原位组中 , 男 16 例 , 女 9 例 ；年龄 33～74 岁 , 平均年龄 (48.2±8.8)岁；平均脾脏厚度(6.7±2.7)cm。两组内同时进行贲门周围血管离断术或者急诊出血手术患者术前肝功能Child分级均为A级。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 传统组 传统组接受传统的托出法脾切除治疗, 常规开腹, 先尽量游离、切断脾胃韧带和脾结肠韧带, 脾动脉若显露明显可游离出脾动脉、结扎, 无需脾动脉离断。托起脾脏, 电刀切开或者锐性分离脾周粘连。托出脾脏到切口外,用三钳法处理脾蒂, 并在靠近脾门位置将脾蒂切断, 大块缝扎处理脾蒂残端。脾窝部位做缝扎或电凝止血处理, 脾窝部位常规放置引流。

1. 2. 2 原位组 原位组接受原位脾切除法治疗, 分次游离、切断脾胃韧带和脾结肠韧带, 原位解剖脾门, 手指仔细探查触及到脾动脉搏动, 游离脾动脉大约1～2 cm, 将脾动脉结扎后做离断或脾门处脾动脉二级分支予以分级分次游离、离断和结扎。脾动脉分离切断后处理脾静脉或者分次离断、结扎脾静脉各级属支。若未触及脾动脉明显搏动, 则从下至上逐步直视下分离、钳夹和离断脾门附近血管, 注意勿损伤胰尾,直至脾蒂完全离断。分开胰尾和脾蒂残端, 仔细离断结扎脾胰间小血管, 处理脾肾韧带、脾膈韧带及脾周黏连等。若游离出动脉分支或者静脉属支由于位置深或者空间小无法带线打结可上Hemolock后离断血管。完全游离脾脏离断脾脏血管以及韧带后将其移出腹腔。脾床严密止血, 尽可能后腹膜化, 常规脾窝引流。

1. 3 观察指标 记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及并发症发生情况(包括胰漏、1周后胸腹腔积液、腹腔感染、脾静脉或门静脉血栓)。术前1 d、术后3 d抽血检验肝功能指标(包括PA、CHE、AST、ALT、TBIL)。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术后并发症发生情况 原位组的术后并发症发生率为16.00%, 明显低于传统组的48.00%, 差异有统计学意义 (χ2=5.8823, P=0.0153＜0.05)。见表 1。

2. 2 两组患者手术相关指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。原位组的术中出血量和术后引流量分别为(244.52±75.62)、(302.24±93.65)ml, 均明显少于传统组的(381.92±78.45)、(437.35±97.06)ml, 差异均有统计学意义 (t=6.3049、5.0088, P＜0.05)。见表 2。

2. 3 两组患者手术前后肝功能指标比较 两组患者手术前各肝功能指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。原位组手术后的PA、CHE均明显高于传统组, AST、ALT、TBIL均明显低于传统组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者术后并发症发生情况比较［n(%)］

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

注 ：与传统组比较 , aP＜0.05, bP＞0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后引流量(ml)原位组 25 122.64±14.21b 244.52±75.62a 302.24±93.65a传统组 25 119.89±12.08 381.92±78.45 437.35±97.06 t 0.7372 6.3049 5.0088 P 0.4646 0.0000 0.0000

表3 两组患者手术前后肝功能指标比较(±s)

表3 两组患者手术前后肝功能指标比较(±s)

注 ：与传统组比较 , aP＜0.05, bP＞0.05

组别 例数 PA(mg/L) CHE(KU/L) AST(U/L)手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后原位组 25 238.92±16.61b 205.64±11.26a 5.37±0.54b 5.04±2.13a 71.05±10.22b 46.25±5.62a传统组 25 240.43±18.82 182.42±9.71 5.58±0.35 3.75±1.12 69.90±11.53 61.06±8.36 t 0.3008 7.8085 1.6317 2.6802 0.3732 7.3510 P 0.7649 0.0000 0.1093 0.0101 0.7106 0.0000组别 例数 ALT(U/L) TBIL(μmol/L)手术前 手术后 手术前 手术后原位组 25 56.61±9.52b 38.56±7.25a 39.27±8.02b 28.36±5.27a传统组 25 55.80±9.02 58.83±5.75 40.17±7.64 37.05±7.24 t 0.3088 10.9528 0.4063 4.8521 P 0.7588 0.0000 0.6864 0.0000

3 讨论

不管是否合并食管胃底静脉曲张或者出血的门静脉高压症者［2］, 临床外科常用治疗方式都需行脾切除术。脾切除不仅可快速改善贫血、血小板低下等脾功能亢进症状, 恢复患者生活劳动能力, 且可降低门静脉血流和门静脉压力, 从而达到减流效果。

开腹脾切除临床应用历史悠久。传统托出法脾切除重视快速控制脾门, 尤其是外伤性脾破裂切除中, 应用优势突出。但此方式在门静脉高压病理变化下切除脾脏存在一定局限性和较高风险。主要表现如下。①脾脏体积较大, 与附近器官之间的间隙小, 显露脾门难度大, 在此基础上控制脾门, 会损伤附近组织器官, 脾门撕裂, 术中容易伤及胰腺, 甚至引发大出血。②大块牵拉和钳夹脾门, 易损伤脾静脉, 增加术后脾静脉、门静脉血栓发生率。且对脾静脉和附近静脉侧支有损伤性, 加大止血难度。另外, 结扎大块组织后, 可能会继发感染脾窝, 引发术后发热。③控制脾门时强行将脾脏搬出, 未精细化分离组织, 加大了脾床止血难度, 对于合并凝血功能较差者可能会发生大出血或者弥漫性渗血, 且控制出血难度大［3］。

近年来临床对传统脾切除术做出了一定改良, 多数人将其称原位脾切除法, 也有部分学者将其称二级脾蒂离断脾切除术。本研究中共纳入50例门静脉高压症脾亢患者, 对其进行分组讨论后, 结果显示, 原位组的术中出血量和术后引流量明显少于传统组, 原位组的术后并发症发生率低于传统组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结果提示原位脾切除法可在确保治疗安全基础上, 减少术中出血量及术后引流量, 且能减少术后并发症的发生。此方式重视精细游离脾周韧带和脾门原位解剖 , 切除脾脏后 , 脾床止血难度低［4,5］。原位解剖脾门后, 则避免了脾门牵拉和脾蒂大块钳夹, 对精准分离胰尾和脾蒂有利。精细游离脾周韧带, 可避免脾周粘连而导致的腹膜后血管撕裂, 有利于术中止血和脾床腹膜化。原位组处理脾蒂精细时, 胰尾不受损伤, 脾静脉属支也为逐支游离结扎, 损伤性小, 所以脾静脉和门静脉血栓、胰瘘发生率低,即使发生感染也为继发性胰漏而引发的。原位组术后并发症远低于传统组, 此结果与以往报道结果相符［6］。此外, 本研究结果还显示, 原位组手术后的PA、CHE均明显高于传统组,AST、ALT、TBIL均明显低于传统组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。其原因可能有以下因素：硬化的肝脏对失血比较敏感, 原位组脾切除术中出血少, 肝脏所受的伤害小, 肝功能恢复也就相对较快。切除脾脏后脾静脉无血流, 快速降低门静脉流量, 进而缩小内径反应性, 术后门静脉侧支循环降低, 加大入肝血流和门静脉压力［6-8］, 进而原位组肝功能恢复指标优于传统组。而肝动脉因胃短动脉和脾动脉结扎, 减少了腹腔干动脉流出道, 加大肝动脉血流, 降低门静脉血流量, 肝血窦压力降低, 加大肝动脉血流, 进而增加肝脏血流的流速和流量, 增加了肝脏供氧。

综上所述, 建议临床治疗门静脉高压症脾切除时可优先考虑原位脾切除术, 此方式可在不明显延长手术时间的基础上, 明显减少术中出血量、术后引流量以及术后并发症的发生, 患者术后肝功能恢复快, 值得推广应用。