耳甲软骨Ⅱ型鼓室成形术后听力分析

宋勇莉 高伟 温立婷 岳波 查定军 邱建华 陈阳

中国人民解放军空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科（西安，710032）

自上世纪50年代Wullstein提出五型鼓室成形术，开启了中耳炎手术的功能重建时代[1]。随着耳外科技术的发展，听力重建在中耳炎手术中已经占据主导地位，选择合适的重建技术及材料成为耳科医生工作的重点。目前各种听骨材料被用于临床，包括自体听小骨、自体皮质骨和软骨，异体听小骨和各种人工材料听骨，其中钛质人工听骨因其良好的组织相容性在临床广泛应用[2-8]。在临床仍然遇到一部分患者因为经济原因或者担心植入体并发症而不能接受人工听骨，同时一部分病例的鼓膜内陷与镫骨头或砧骨豆状突形成直接连接，其听力损失十分轻微，没有重建听骨链的必要。我们前期研究比较了鼓膜镫骨链接与部分人工听骨植入术后患者听力改善情况，结果发现两组患者的听力改善无显著差异[9]。在本研究中，我们采用一定厚度的耳甲软骨行Ⅱ型鼓室成形术，即将带软骨膜的方块形耳甲软骨置于鼓膜与镫骨头之间，并回顾分析了这部分患者的临床资料，对患者术后的听力及影响因素进行了分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析自2008年9月至2016年7月在空军军医大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科行耳甲软骨Ⅱ型鼓室成形的病例，所有患者术前均行颞骨薄层CT，耳内镜及纯音测听，术前干耳的患者行声导抗和/或穿孔耳试验，未干耳患者仅行纯音测听检查，包括鼓室成形，上鼓室切开重建+鼓室成形，开放式乳突切开+鼓室成形术患者共52例（52耳），所有患者术前纯音测听均提示传导性耳聋。患者纳入标准：诊断慢性化脓性中耳炎、外耳道胆脂瘤、中耳胆脂瘤的患者，术中均证实听骨链中断，砧骨和/或锤骨破坏，镫骨完整并且活动度好（包括去除镫骨病变后，镫骨动度好者）；镫骨有破坏或者固定者除外。术中所有患者均行耳甲软骨Ⅱ型鼓室成形术（鼓膜-软骨-镫骨连接）重建中耳传音结构；其中包括男性28例，女性24例，年龄在11-65岁之间（中位年龄38岁），病程1月到43年，包括外耳道胆脂瘤13例，慢性化脓性中耳炎8例，中耳胆脂瘤31例。

1.2 手术方法

手术均由通讯作者完成，根据手术方式不同分为三组，包括单纯鼓室成形术，上鼓室切开重建+鼓室成形术；开放式乳突切开+鼓室成形术。方法均采用耳后切口，取颞肌筋膜备用，做蒂在前的矩形肌骨膜瓣，根据耳道宽敞与否行耳道成形，掀起耳道鼓膜瓣，探查鼓室和听骨链，镫骨均完整且活动良好，砧骨和/或锤骨有破坏，从耳后取带软骨膜的耳甲软骨，修成大小约3mm 4mm，厚度约0.8-1.2mm的软骨片置于镫骨头上，软骨膜向外，颞肌筋膜内植法修补鼓膜；上鼓室若有病变则磨除上鼓室外侧壁及外耳道后上壁骨质，清除上、中鼓室内病变及残余砧骨和或锤骨头，同时取耳甲软骨修复上鼓室外侧壁；若病变范围达到鼓窦、乳突则不保留外耳道后壁，清除病变后用正常乳突骨粉、肌骨膜瓣及耳甲软骨复合填塞乳突腔，并行耳甲腔成形，混合红霉素油膏的明胶海绵填塞耳道及术腔。在显微镜下观察患者鼓室粘膜及咽鼓管鼓口的情况，并将鼓室粘膜分为：正常：指中鼓室及下鼓室粘膜正常或轻度水肿；病变：指中鼓室及下鼓室粘膜明显增生、水肿、粘连或钙化等，如有胆脂瘤病变者，清除胆脂瘤病变后粘膜正常或轻度水肿者仍归为正常。将咽鼓管鼓口分为：正常：咽鼓管鼓口粘膜正常或轻度增生，咽鼓管口通畅，咽鼓管鼓口如有胆脂瘤或脓栓堵塞，清除后见粘膜正常或轻度肿胀，鼓口通畅者仍归为正常；咽鼓管鼓口病变：咽鼓管鼓口粘膜明显肿胀，增生导致咽鼓管鼓口明显狭窄或阻塞、膜性封闭、粘液储留等，术中清除局部病变，并反复冲洗咽鼓管鼓口，鼓室或咽鼓管鼓口粘膜肿胀者给予地塞米松明胶海绵填塞。术后全身给予抗生素3天，3天后开始每天两次滴氧氟沙星滴耳液，术后3-4周门诊清除外耳道填塞物。开放式手术通常继续滴氧氟沙星滴耳液3-4周，愈合后停药。

1.3 听力检查

术前及术后2月，半年，1年及2年进行纯音测听，包括0.5，1.0，2.0，4.0KHz的气导(Air conduction threshold,AC)，骨导阈值(Bone conduction threshold,BC)，并计算气骨导差（Air-bone gap,ABG），采用术前术后气导听阈的差值，骨导听阈的差值及气骨导差的差值来表示术前术后听力的改善。

1.4 统计学处理

采用均数i标准差描述计量资料，百分比描述计数资料，使用SPSS 20.00对数据进行统计学处理，分别对听力学指标进行t检验，卡方检验及方差分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后耳科情况

总共52例患者(52耳)接受了手术，其中13例慢性中耳炎患者接受鼓室成形术，12例中耳胆脂瘤接受上鼓室切开重建+鼓室成形术，27例中耳胆脂瘤和外耳道胆脂瘤累及中耳行开放式乳突切开+鼓室成形术。术后患者随访2～43个月（平均随访时间为6.33i 7.95月），其中随访时间在半年内为30例，半年到一年为15例，大于一年为7例。1例患者在术后5月出现外耳道霉菌感染，予局部处理后恢复，1例患者术后2月出现外耳道深部闭锁导致听力下降，再次手术后恢复。其余患者未见鼓膜穿孔及胆脂瘤复发。

2.2 术后听力改善情况

如表1所示，术后气导听阈较术前显著降低(t=4.006,P＜0.05)，ABG较术前明显缩小（t=3.926,P＜0.05），而术前术后患者的骨导听力无显著统计学差异（t=0.47,P＞0.05）。

2.3 不同病变听力改善的效果比较

对不同病变术前术后的气导听阈及ABG进行比较发现术前各组之间气导听阈，骨导听阈及ABG无显著差异，术后各组之间气导听阈，骨导听阈及ABG差异也无统计学意义，见表2。

2.4 不同手术方式听力改善的效果比较

对不同手术方式术前术后听力的比较，结果发现术前术后各组之间气导听阈，骨导听阈及ABG差异无统计学意义，见表3。

表1 术前术后的听力比较Table 1 comparison of hearing before and after operation

表2 各种病变术前术后听力的变化Table 2 the threshold theft of different disease before and after opertation

2.5 术后听力改善的相关影响因素

根据术后听力将患者分为ABG＞20dB组（25例）和ABG≤20dB组（27例），分别统计了两组患者的如下资料：包括年龄，性别，病程，术前气导听阈，骨导听阈及ABG，鼓室内粘膜状态（正常组，病变组），咽鼓管鼓口状态（正常组，病变组），分别比较两组患者各资料之间的差异，发现在两组患者的年龄，性别，病程，术前的气导听阈，骨导听阈及ABG，及鼓室粘膜状态无统计学意义,而术中咽鼓管鼓口病变在两组之间差异具有统计学意义（χ2=5.04,P＜0.05）（表4）。进一步对咽鼓管鼓口正常与病变患者术后听力改善的情况进行比较，发现咽鼓管鼓口正常的患者术后ABG显著小于咽鼓管鼓口病变的患者（χ2=5.04,P＜0.05，表5）,咽鼓管鼓口正常的患者术后 500Hz(t=-2.38,P＜0.05)及 2000Hz(t=-2.11，P＜0.05)的ABG显著小于病变的患者（表6）。

表3 不同手术方式对听力改善的影响Table 3 The threshold thefts of different operation types before and after surgery

表4 术后听力改善的相关影响因素Table 4 Factors that may affect the post-operation hearing

3 讨论

WullsteinⅢ型鼓室成形术是指当鼓膜，锤骨或砧骨损伤或缺失时，重建中耳结构的手术技术。2012年中耳炎临床分类及手术分形指南中将镫骨底板活动，镫骨上结构存在的鼓室成形统一划分为Ⅱ型鼓室成形术[10]。我们的研究发现在镫骨底板上结构存在的情况下行鼓膜-镫骨链接和部分人工听骨植入术后，约82%的患者术后ABG＜20dB，两者术后听力改善并无显著差异，提示在部分患者应用镫骨鼓膜连接术后可以达到较好的听力结果，因此在部分患者仍然可以作为鼓室成形听力重建的选择之一[9]。

Merchant等对经典Ⅲ形鼓室成形技术进行了改进，于鼓膜和镫骨之间置软骨片，结果发现与行鼓膜-镫骨链接的患者相比较，行鼓膜-软骨-镫骨链接的患者在1500Hz以下的听阈提高约5-10dB，他们认为软骨可以有效增加鼓膜的振动面积[11]。在本研究中，我们对鼓膜-镫骨连接手术进行了改进，采用耳甲软骨修整后行鼓膜-软骨-镫骨连接进行听骨链重建，结果发现术后患者的气导听阈明显降低，ABG明显缩小，术后平均ABG为22.27i 11.07dB。研究证实经典WullsteinⅢ型鼓室成形术后听力提高效果不一，ABG在5-70dB之间，多种因素被认为可能影响术后听力提高，包括鼓室炎症，听骨情况，鼓室含气情况[3-5,12-19]等。Mehta等对新鲜颞骨Ⅲ型鼓室成形模型进行分析，发现在术后镫骨活动及中耳腔含气的术耳ABG约15-30dB，而镫骨固定及鼓室不含气的术后ABG约为30-70dB。他们进一步证实鼓膜移植物的力学性能及鼓膜移植物与镫骨是否直接连接对中耳听阈反应的影响较小[20]。Merchant等也证实中耳的含气及镫骨动度是影响术后听力改善的关键，与颞骨模形试验结果一致[11]。Shinnabe等也证实镫骨周围的气化与开放式鼓室成形术后听力成反比，因此认为评估术后镫骨周围的气化情况可以更好的评估中耳的含气情况，而镫骨周围的气化预示着更好的听力效果[21]。

术后中耳含气情况的评估主要是通过术后颞骨CT来完成的[21]，给患者带来一定的经济负担，并且只能在术后进行评估，无法对手术方案制定及判断预后提供依据。因此，术前寻求简单、有效且经济的评估指标对预测中耳术后听力改善具有重要意义。术后中耳的含气情况主要与鼓室的通气引流有关，其中咽鼓管占据重要角色。彭宏等对外伤性鼓膜穿孔及慢性中耳炎的咽鼓管功能进行比较，结果发现外伤性鼓膜穿孔的咽鼓管功能障碍的发生率为2.17%，而慢性中耳炎高达76.21%[22]，邹坚定等认为术前检查咽鼓管功能越差，术后鼓膜穿孔的比例越高，听力提高程度越低，因此准确评估及改善咽鼓管功能对于评估预后和提高听力具有重要意义[23，24]。术前进行咽鼓管功能检查是目前评估咽鼓管功能最常用的方式，但是该法受到病理因素的影响，如术前外耳道及鼓室内脓液，肉芽或胆脂瘤等病变阻塞可能导致无法检测或检查结果不准确。我们通过术中对咽鼓管鼓口的研究发现，咽鼓管鼓口粘膜正常的患者术后ABG较咽鼓管鼓口病变的患者显著缩小，推测咽鼓管鼓口病变可能影响术后咽鼓管的功能及中耳腔通气引流的恢复，术中探查咽鼓管鼓口粘膜的情况并进行相应的处理，有利于术后听力的提高，与文献报道一致。谭颂华等通过对慢性中耳炎咽鼓管鼓口的病变对咽鼓管功能的影响发现慢性化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍的病变部位常在鼓室口及骨部,咽鼓管鼓口及骨部的骨刺增生，粘膜肿胀及肉芽形成是慢性中耳炎的常见病变，鼓室口及骨部的阻塞是导致咽鼓管阻塞的原因[25，26]。张武宁等也认为中耳炎术中处理咽鼓管鼓室口病变,恢复咽鼓管鼓口粘膜的正常形态，对避免术后咽鼓管功能障碍导致手术失败尤为重要[27]。

表5 咽鼓管鼓口病变与术后听力的关系Table 5 Relationship between the condition of ostium tympanicum tubae pharyngotympanicae and post-operation hearing

表6 咽鼓管鼓口病变情况与各频率ABG的关系Table 6 Relationship between the condition of ostium tympanicum tubae pharyngotympanicae and post-operationABG of different frequency

本研究初步研究了耳甲软骨Ⅱ型鼓室成形术后的听力效果及可能的影响因素，结果发现术后患者可以获得满意的听力结果，而咽鼓管口粘膜病变与术后听力改善有明显相关性，因此术中准确评估咽鼓管鼓口粘膜的状态并进行相应的处理，有利于术后听力的改善。本研究样本量相对较小，随访时间较短，对于术后长期听力结果的反映具有局限性，需进一步行大样本长期的随访研究。