伴慢性中耳炎语后聋患者人工耳蜗植入的疗效研究

郑梦梦 严降雨 唐鸣 王凯

宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉头颈外科(宁波315000)

人工耳蜗植入是近年来治疗重度、极重度感音神经性聋最有效的方法，随着该技术在临床上得以广泛应用，越来越多的语后聋患者获益于此项技术。部分语后聋患者长期患有慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤（为方便本文中统称为慢性中耳炎），使人工耳蜗植入难度增加。过去人工耳蜗研究的热点多集中于语前聋儿童人工耳蜗植入，对于语后聋，尤其是伴有慢性中耳乳突炎性病变的患者，国内外研究仍较少。我院收治的63例语后聋人工耳蜗植入患者的临床资料进行回顾分析，其中17例患者植入耳伴有慢性中耳炎，探讨此类患者人工耳蜗植入术的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为2015年6月至2017年6月于宁波市医疗中心李惠利医院行单侧人工耳蜗植入的语后聋患者共63例，根据患者植入耳是否存在中耳炎分为2组，研究组为伴有慢性中耳炎患者共17例，其中男例11例，女性6例，最大年龄75岁，最小年龄37岁，平均年龄为60.71i 2.46岁，对照组为中耳健康患者共46例，其中男例20例，女性26例，最大年龄84岁，最小年龄25岁，平均年龄为58.09i 2.39岁，所有病人签署知情同意书，并通过了宁波市医疗中心李惠利医院伦理委员会的审批。

1.2 术前检查

1.2.1 体格检查

研究组17例患者均为双侧慢性中耳炎患者，4例患者植入耳表现为鼓膜紧张部穿孔，松弛部正常，鼓室黏膜健康，无水肿渗出，3例患者植入耳为鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见硬化灶和（或）肉芽，松弛部正常。3例患者植入耳松弛部可见胆脂瘤上皮内陷袋，紧张部正常或增厚，7例患者植入耳鼓膜边缘性大穿孔，鼓室内可见胆脂瘤上皮及肉芽。对照组46例患者植入耳均表现为鼓膜完整，标志清晰。

1.2.2 听力学检查

所有患者均在术前完善听力学检查，包括听性脑干电反应，纯音听阈，声导抗，显示双耳重度或极重度感音神经性聋，部分为重度或极重度感音神经性聋，依靠助听器不能进行正常听觉言语交流。

1.2.3 影像学检查

63例患者术前进行相关影像学检查，评估中耳、内听道情况。检查项目有乳突高分辨率CT，内听道磁共振水成像，研究组4例患者乳突CT无明显异常，3例患者CT显示乳突气化差，乳突腔、鼓室内软组织密度影，10例患者显示乳突腔内异常软组织密度影，伴有鼓窦入口扩大及蒲氏间隙消失（图1），对照组46例患者CT无明显异常。63例患者内听道MIR均未见明显异常。

1.3 手术方法

研究组4例鼓膜紧张部穿孔患者行乳突轮廓化，保留外耳道后壁完整，开放面神经隐窝暴露后鼓室，定位圆窗龛，去除圆窗膜，经圆窗入路至鼓阶植入电极，分离外耳道组织，切开外耳道皮肤，见鼓膜紧张部小穿孔，鼓室内黏膜正常，听小骨完整，夹层法完成鼓膜成形术。其余13例患者经耳后切口，分离外耳道皮肤及皮下组织，将外耳道外侧皮肤用可吸收线作间断缝合，完成外耳道封闭，行乳突轮廓化，依次开放窦脑膜角、鼓窦及上鼓室，磨低外耳道后壁，上方平外半规管水平，下方平外耳道底，去除残余砧骨及锤骨，保留镫骨（其中2例只余镫骨底板）。清理中鼓室、上鼓室、乳突腔内肉芽、上皮、硬化灶等病变组织，剥去残存鼓膜，包括鼓环与外耳道交接处的沟内皮肤，将全鼓室黏膜搔刮剔除，去除咽鼓管近鼓室段黏膜，肌肉封闭咽鼓管，经圆窗入路植入电极，带蒂颞瓣和腹部脂肪填充乳突腔（图2）。对照组46例患者按常规术式行人工耳蜗植入术。

图1 伴胆脂瘤型中耳炎患者颞骨CT（术前）Fig.1 Temporal bone CT of patient with cholesteatoma（Pre-operation）

图2 伴胆脂瘤型中耳炎患者术中情况（A B外耳道封闭；C岩锥次全切除；D人工耳蜗电极植入）Fig.2 Patient with cholesteatoma in the operation（A B Closure of the external auditory canal;C Subtotal petrosectomy;D Electrode array implantation）

1.4 统计学方法

根据听觉行为分级标准（CAP)、言语可懂度分级标准（SIR)[1]，随访统计每例患者CAP与SIR得分，采用SPSS17.0统计软件，计量资料均用xi s表示，研究组与对照组比较采用独立样本t检验，组内治疗前后采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异存在显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后开机及并发症情况

所有患者人工耳蜗植入过程顺利，术后1周行颞骨水平位CT检查，提示电极耳蜗内植入位置良好，无脱出或打折现象。术后1月开机调试。根据具体情况每半月或1个月调机1次,待听力稳定后，调机间隔时间延长，并对患者及家属行听觉言语康复指导。所有患者术后随访12个月，均无面瘫、电极裸露、移位，术腔感染、胆脂瘤复发、脑脊液漏等并发症。伴胆脂瘤型中耳炎患者术后12月复查颞骨CT，未见胆脂瘤残留或复发（图3）。

图3 伴胆脂瘤型中耳炎患者颞骨CT（术后12月）Fig.3 Temporal bone CT of patient with cholesteatoma（12 months post-operation）

2.2 两组患者术后听觉功能CAP评分情况

实验组患者术前CAP为2.12i 0.78，术后6月为4.00i 0.71，术后12月为5.12i 1.05，对照组患者术前CAP为1.89i 0.60，术后6月为3.65i 0.77，术后12月为4.63i 0.93，2组患者患者术后6个月及12个月CAP评分均较术前明显提高，差异存在显著统计学意义（P＜0.01），术后12个月CAP评分较术后6个月提高，差异存在统计学意义（P＜0.05）（图4）。在相同治疗阶段，两组间CAP评分差异无统计学意见（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者术后言语表达能力SIR评分情况

实验组患者术前SIR为1.76i 0.66，术后6月为3.59i 0.51，术后12月为4.18i 0.53，对照组患者术前SIR为1.46i 0.55，术后6月为3.22i 0.79，术后12月为4.63i 0.93，2组患者患者术后6个月及12个月SIR评分均较术前明显提高，术后12个月SIR评分较术后6个月也提高明显，差异存在显著统计学意义（P＜0.01）（图5）。在相同治疗阶段，两组间SIR评分差异无统计学意见（P＞0.05）（表2）。

图4 患者CAP评分和时间关系Fig.4 The relationship between patients’CAP scores and implanted time

图5 患者SIR评分和时间关系Fig.5 The relationship between patients’SIR scores and implanted time

3 讨论

随着经济水平的提高及人口老龄化的到来，越来越多的重度或极重度感音神经性语后聋患者选择人工耳蜗植入重建听力，部分语后聋患者同时患有或并发慢性中耳乳突炎。既往研究认为，慢性中耳炎是人工耳蜗植入手术的禁忌症，易引起胆脂瘤复发、感染、电极脱出、迷路炎、继发脑膜炎等并发症[2]。通过完善术前检查，根据细菌培养加药敏针对性使用抗生素、提高手术技巧，中耳炎患者进行人工耳蜗植入的适应证选择也在逐渐规范化和标准化，慢性中耳炎已不是人工耳蜗植入的手术禁忌[3]。

综合文献，有关慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤患者人工耳蜗植入的手术方式可以归纳为以下几种∶慢性化脓性中耳炎干耳静止期，采取单纯鼓膜修补后人工耳蜗植入[4]。对于中耳活动病变不易控制的情况，如长期流脓的慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤等，可以采用以下手术方式∶完壁式乳突根治术后人工耳蜗植入，手术关键在于保证乳突鼓窦、上鼓室和咽鼓管三处通畅引流，可取出砧骨扩大鼓窦入口[5]。该术式保留外耳道后壁，植入电极得到有效保护，创伤较乳突根治术式，利于术后快速恢复，但不易发现病变组织残留和复发;开放式乳突根治术，按乳突轮廓化标准的要求去除所有气房和相邻骨结构病变或增生骨，使用骨粉，颞肌筋膜覆盖电极，易于观察胆脂瘤的复发及二次手术，但是电极易发生暴露或者移位[6]；岩锥次全切除术+外耳道封闭+咽鼓管填塞，乳突腔使用腹部脂肪填塞，腹部脂肪具有取材简便、代谢率低、不易坏死感染的优势[7]，该术式阻隔了所有感染路径，创造了一个封闭的无菌环境，可减少中耳炎复发及电极裸露，但是不易及时发现胆脂瘤复发等问题[8]。采用中颅窝径路，在中颅窝底进行耳蜗底回开窗电极植入，颅中窝径路在耳蜗基底转开窗，插入电极，不经过存在感染的中耳乳突腔，避免了耳源性感染，但是增加了开颅风险[9]。

以前的大多数报道都建议分期手术作为慢性中耳炎患者人工耳蜗的标准方法，先行中耳乳突手术治疗慢性中耳炎，术中尽可能保留相关解剖结构，待病变完全清除,感染已被治愈后行二期人工耳蜗置入术[10]。然而，Jeong等人[11]认为，对于合适的患者，尤其是那些慢性中耳炎静止期的患者，可以选择一期手术，并且对所有患者随访2年以上，两组不同手术策略患者的听觉表现和手术并发症在统计学上没有显著差异。另外一些研究也报道了一期手术患者的数据[12,13]进一步证实了一期手术对非活动期慢性中耳炎的人工耳蜗植入安全的观点。对于中耳存在胆脂瘤或活动性病变的患者，大部分学者主张分期手术为首选稳妥方案，也有部分学者认为一期手术是可行的[14,15]。相对于开放术式和完璧术式，岩锥次全切除术+咽鼓管阻塞+外耳道封闭术后出现并发症的可能性较小，Basavaraj[14]曾对4例胆脂瘤中耳炎患者一期植入人工耳蜗，只有1例在9年后出现胆脂瘤复发，Leung和Briggs[7]对16例患有慢性中耳炎患者行人工耳蜗植入，10例采用分期手术，6例采用一期手术，术式均为岩锥次全切除术+外耳道封闭+咽鼓管填塞，术后随访7年，均未出现胆脂瘤的复发，其中一例在二期手术前再次出现中耳感染，一例患者封闭的外耳道出现破损感染，Leung和Briggs认为手术成功的关键在于鼓室、乳突腔黏膜和病变组织的彻底清除、及咽鼓管填塞和外耳道封闭的处理而不是手术分期。

表1 实验组与对照组CAP得分（i s）Table 1 Comparations of the CAP scores between two groups（xi s）

表1 实验组与对照组CAP得分（i s）Table 1 Comparations of the CAP scores between two groups（xi s）

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表2 实验组与对照组SIR得分（xi s）Table 2 Comparations of the SIR scores between two groups（xi s）

Piche,M[16]等对10名活动性慢性中耳炎和17名静止期慢性中耳炎患者行人工耳蜗植入术后进行比较，两组之间并发症差异无统计学差异，这些患者的听力学评分与颞骨解剖正常的患者无明显差异。Wong,M.C.[6]等回顾性研究了19名接受人工耳蜗植入的慢性化脓性中耳炎患者患者，在植入后1年具有良好的听力测试评分（平均句子测试，79%;标准差，14），这些评分与中耳正常人工耳蜗植入人群（平均句子测试，71%;标准差，32）相当。王振晓[17]等对已行开放式乳突根治术的5名极重度耳聋患者，术后随访1年，患者均获得很好的听力效果，无明显并发症发生。这些与我们的研究结果相似，本文中研究组所有患者根据不同的中耳炎情况，采用了不同的术式，均一期植入人工耳蜗，帮助患者避免重复全身麻醉并降低了人工耳蜗植入的总费用，术后随访12个月，均无感染、复发、电极脱出等并发症，与无中耳炎组对比，两组患者术后听觉功能及言语表达能力在6个月和12个月时差异均无统计学意义，远期的并发症及手术疗效仍需要进一步的随访[18]。

综上所述，对于继发于慢性中耳炎或伴有慢性中耳炎的严重听力损失患者，选择合适的术式处理中耳病变，一期或分期植入人工耳蜗是一种安全有效的治疗方法，但术后仍需要长期的定期随访和深入研究。